Читать онлайн Раньше срока

Введение

Кратко обо мне, а вернее, о моей профессиональной деятельности:

➢ 

в 2001 году окончила медицинское училище по специальности «Сестринское дело»;

➢ 

в 2003 году начала трудовую деятельность палатной медицинской сестрой в детской городской больнице города Кирова в отделении новорожденных и недоношенных детей;

➢ 

с 2005 по 2007 год работала в Кировском областном клиническом перинатальном центре в отделении новорожденных и недоношенных детей;

➢ 

с 2010 по 2019 год – палатная медицинская сестра в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН);

➢ 

в июне 2019 года приняла решение уйти из системы здравоохранения.

Моя работа всегда была тесно связана с малышами, но самый неизгладимый след в душе оставила работа в реанимационном отделении.

Мне безумно нравилось в работе сложность, ответственность, собственная значимость. Меня переполняла гордость за то, что я и мои коллеги спасаем и сохраняем жизни этим маленьким крошкам.

Конечно, в отделение поступают дети не только преждевременно родившиеся, но и доношенные – с различного рода патологиями. Они также нуждаются в интенсивной терапии, а порой и в реанимационных действиях. Но основной акцент в книге будет о малышах, которые родились раньше предполагаемого срока.

Я давно хотела написать книгу-помощницу для родителей и близких родственников маленьких пациентов. Бережно, держа за руки, провести испуганных мам и пап, бабушек и дедушек по коридору, постам, палатам отделения, от названия которого многим становится жутко и многих бросает в дрожь. Хоть немного, но снять страх неизвестности и вселить уверенность в том, что малыш находится в надёжных, заботливых руках высококвалифицированных специалистов, а для оказания ему помощи имеется высокотехнологичное оборудование и все необходимые лекарственные препараты. Познакомить с реальными историями «выходцев» из реанимационного отделения и на их примерах показать, как важно не терять веру в себя и своего рождённого раньше срока малыша.

Приглашаю вас, дорогие мои, в это увлекательное путешествие в мир торопыжек.

Глава 1. Кто такой торопыжка

Здравствуй, мама, здравствуй, папа,

Я родился раньше срока.

Кто я? Где я? А те люди?

Мне, вдруг, стало одиноко…

Ой, ко мне подходит дядя

В синем хлопковом костюме,

Начинает что-то делать,

Трогать, слушать, брать на ручки.

Называет торопыжкой

Это что же, моё имя?

Но я помню, как вы с папой

Обращались ко мне – Стёпик…

В новом доме всё не так,

Как у мамочки под сердцем.

Страшно, холодно и больно…

Слышать мир всем своим тельцем.

Мама, где ты? Очень страшно!

Грустно, громко, одиноко.

Как кричит аппаратура…

Разрывает мои ушки.

Забери меня отсюда!

Снова дядя… он хороший.

Положил меня в кювезик

Нежно гладит по головке…

Здесь тепло, почти как дома.

Накормили, полечили,

Уложили на животик.

Приглушили свет и звуки.

И сказали: «Спи, малыш, мы будем рядом!»

Дяди, тёти, как их много,

Умных, добрых и с заботой.

Не волнуйтесь, мама с папой.

Здесь не так и одиноко.

Исторические моменты:

О новорожденных уже говорилось с тех времён, когда начали существовать письменные источники. Даже Гиппократ упоминал о том, что у детей, рождённых ранее семи месяцев беременности, надежды на выживание нет, они нежизнеспособны. Таким детям уже в древние времена уделялось особое внимание.

Женщины, помогающие роженице, знали, что недоношенный малыш не может самостоятельно поддерживать необходимую температуру тела и закутывали его в тёплую ткань, а для того, чтобы тонкая кожа младенца не трескалась, его помещали в таз с оливковым маслом. Они интуитивно создавали все необходимые условия, схожие с утробой матери.

Первый инкубатор был изобретён французским учёным Лайоном в конце XVIII века. Принцип его работы был основан на нагнетании в герметично закрытый резервуар тёплого воздуха для поддержания температуры тела недоношенного ребёнка.

Однако в те времена к детям, родившимся раньше положенного срока, было довольно своеобразное отношение со стороны церкви. Считалось, что младенец появился на свет преждевременно согласно Божьей воле, и к такому ребёнку относились точно так же, как и к обычным новорожденным. Многие неокрепшие дети умирали, а изобретением Лайона не заинтересовались даже врачи. При этом роддома наотрез отказались применить на практике данный аппарат, приведя, в том числе, религиозные доводы. Однако Лайона это не остановило, умный учёный пошёл другим путём: он выставил своё изобретение на городской ярмарке.

На центральной площади всегда было много народу, горожане приходили на ярмарку, чтобы посмотреть на новые достижения науки и техники, погулять, купить продукты питания и другие товары. Поначалу никакого особого интереса у людей столь необычный ящичек Лайона не вызывал, поскольку людям не совсем было понятно для чего он нужен.

Вскоре учёный обратился в городские больницы и попросил выдать ему недоношенных младенцев, которые были обречены на смерть, объяснив свою просьбу тем, что он в состоянии их спасти. Лайон поместил детей в свой аппарат и приставил к ним медсестёр. В таком виде ящички с малышами вызвали своеобразный фурор. Люди приходили посмотреть на невиданное ранее зрелище по нескольку раз.

Уже через несколько дней на «представление с малышами» начали продавать билеты, а вырученные от их продажи денежные средства Лайон распределял между обслуживающим медицинским персоналом, а также вкладывал в общее дело по усовершенствованию аппарата.

Спустя годы многие страны стали применять у себя детские кувезы. Только в столице США через них прошло почти 7000 новорожденных. Огромный успех подобного медицинского оборудования, а также умопомрачительные положительные результаты с выживаемостью недоношенных детей заставили больничные учреждения начать приобретать кувезы.

В наши дни врачи умеют выхаживать недоношенных младенцев, рождённых в 22 недели беременности. Современные медицинские аппараты снабжены специальными прозрачными колпаками и четырьмя отверстиями для подхода врачей и медсестёр. Внутри подобного медицинского оборудования поддерживают постоянную температуру тела младенцев и необходимую влажность воздуха. Кроме того имеется аппарат для искусственной вентиляции лёгких. А малышей, которые ещё не имеют сосательного рефлекса, кормят при помощи специального зонда. Недоношенные и ослабленные младенцы пребывают в инкубаторах от нескольких часов до нескольких недель. За это время ослабленные дети с помощью квалифицированных врачей могут вполне окрепнуть и полностью приспособиться к жизни.1

Появление ребёнка в семье – это, несомненно, великое счастье. Однако не все дети рождаются вовремя. Обычно беременность длится от 37 до 42 недель, в среднем – 40 недель. Ребёнка, родившегося в этом периоде, принято считать доношенным. Преждевременными называют роды, которые наступили в сроки беременности от 22-х до 37-ми недель, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 грамм.

Степени недоношенности:

Лёгкая. Рождение между 32 и 36 неделями беременности. Серьёзные проблемы у таких детей возникают крайне редко. Им иногда может понадобиться помощь при дыхании – подводится дополнительный кислород, в редких случаях требуется искусственная вентиляция лёгких, помощь в питании – кормление через пищевой зонд (до 34-35 недель беременности ребёнок не может сосать), помощь в поддержании тепла – инкубатор, лучистое тепло.

Средняя. Рождение в сроки от 28 до 31 недели беременности. У многих детей на данном сроке лёгкие созрели не полностью и им требуется для дыхания помощь с использованием аппаратуры, подаваемой кислород.

Сильная. Рождение в период менее 28 недель беременности. Практически каждому малышу требуется кислородная поддержка и почти у каждого есть большой риск возникновения одного или нескольких заболеваний, описанных в следующей главе.

Преждевременно родившийся малыш, как правило, незрелый. Степень его незрелости зависит от срока беременности. Организм у экстремально недоношенного ребёнка (до 28 недели беременности) будет уязвимее по сравнению с детьми, рожденными в период с 28 до 37 недели.

Ребёнок, который по каким-либо причинам появился на свет значительно раньше положенного срока, выглядит так:

➢ 

низкий вес тела;

➢ 

непропорционально большая голова по отношению к туловищу;

➢ 

тонкие мягкие уши;

➢ 

недостаток подкожного жира;

➢ 

тонкая, просвечивающая кожа, видны кровеносные сосуды;

➢ 

волосяной покров скудный;

➢ 

сосательные и глотательные рефлексы слабые;

➢ 

слабые мышцы и снижена двигательная активность;

➢ 

половые органы сформированы не полностью.

Причин для преждевременных родов очень много и я не буду углубляться в их точное описание, но поверхностно перечислю некоторые из них.

Причины со стороны мамы:

➢ 

стресс;

➢ 

многоплодная беременность;

➢ 

кровотечение во время беременности;

➢ 

раннее отхождение вод;

➢ 

слабость шейки матки;

➢ 

инфекции;

➢ 

тяжелая физическая работа;

➢ 

иммунологическая несовместимость, в том числе и при резус-конфликте;

➢ 

сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие эндокринные нарушения;

➢ 

не гинекологические заболевания (гипертония, анемия и многие другие);

➢ 

врождённые пороки матки.

Причины со стороны плода:

➢ 

многоводие;

➢ 

внутриутробная инфекция и воспаление матки, которое приводит к внутриутробному инфицированию плода;

➢ 

многоплодная беременность;

➢ 

тазовое предлежание плода;

➢ 

низкое расположение плаценты, её предлежание и отслойка;

➢ 

генетические патологии, связанные с неправильным развитием плода.

Факторы риска преждевременных родов:

➢ 

беременность до 18 и после 35 лет;

➢ 

наркотическая, алкогольная и никотиновая зависимости;

➢ 

неблагоприятные условия труда;

➢ 

аборты;

➢ 

ранее перенесённые операции и гинекологические заболевания;

➢ 

наследственность – преждевременные роды у мамы, бабушки или сестры;

➢ 

сопутствующие заболевания;

➢ 

отсутствие специальных мероприятий, которые готовят будущую маму к зачатию, вынашиванию и рождению ребёнка.

Наиболее частой причиной прерывания беременности во втором триместре считают истмико-цервикальную недостаточность – это патологическое состояние перешейка и шейки матки. Шейка матки в данном случае не может удержать растущий плод: плодный пузырь опускается вниз, давит на неё и она укорачивается.

К причинам возникновения истмико-цервикальной недостаточности относят: инфекции половых путей, травмы шейки матки (аборты, стремительные предыдущие роды, крупный плод – более 4 кг), различные грубые медицинские манипуляции (выскабливания, биопсии) и гормональные нарушения.

Глава 2. Физиологические проблемы недоношенных детей на этапе выхаживания

Рождённые раньше срока дети, в особенности до 28 недель, часто сталкиваются с проблемой нарушения дыхания, так как в лёгких ещё не выработался белок – лёгочной сурфактант, который позволяет им наполняться воздухом и оставаться открытыми при дыхании. Дефицит сурфактанта может привести к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

ОРДС, в свою очередь, приводит к усилению дыхательной недостаточности. До тех пор, пока лёгкие не созреют, ребёнку может потребоваться введение сурфактанта и искусственная вентиляция (ИВЛ). Чем меньше гестационный возраст и масса тела ребёнка при рождении, тем выше вероятность заболевания. Терапия заключается в устранении дефицита сурфактанта, поддержании проходимости дыхательных путей.

Вследствие перенесённого длительного респираторного дистресс-синдрома может возникнуть бронхо-легочная дисплазия (БЛД).

БЛД – это хроническое заболевание незрелых лёгких, развивающееся главным образом у недоношенных детей в результате интенсивной терапии РДС и/или пневмонии. Развивается гипервоздушность лёгких или образование соединительнотканных рубцов. Проявляется заболевание зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности. При данной патологии требуется более длительная дыхательная поддержка с бо́льшим процентом кислорода и специализированная лекарственная терапия.

Апноэ (остановка дыхания). Дыхательный центр в головном мозге сформирован ещё не до конца, а в нём формируются и регулируются дыхательные движения. При нечастом дыхании недоношенный ребёнок не может компенсировать недостающий объём кислорода более глубоким дыханием, как это сделал бы взрослый человек. Если перерыв в дыхании составляет 10–15 секунд – это считается апноэ. В таких случаях дыхание ребёнка стимулируется с помощью поглаживания по спине или медикаментозными препаратами. Ещё дыхание бывает затруднённым из-за преград в верхних дыхательных путях, которые образуют скопившаяся слизь или содержимое из пищевода.

Брадикардия – сниженная частота сердечных сокращений. У недоношенных детей в большинстве случаев является физиологической и связана с незрелостью систем регуляции частоты сердечных сокращений. Частые сбои в работе сердца связаны с приступами удушья. Это может быть симптомом какой-либо инфекции или ухудшения работы лёгких, а также признаком сердечной патологии. Пока сбои в сердечных ритмах непродолжительные и неглубокие, они не угрожают жизни малыша.

Открытый артериальный проток (ОАП) – это сообщающийся поток между сосудами сердца (в норме у недоношенных во время утробного существования). ОАП часто закрывается самостоятельно, но если этого не произошло, то его открытие очень мешает при дыхании. В лёгких случаях проблема решается медикаментозно, в сложных – хирургическим путём.

Некротизирующий энтероколит (НЭК) – одна из самых распространённых проблем у торопыжек. Это тяжёлое воспаление, которое сопровождается проникновением бактерий и воздуха в стенку кишки, что приводит к отмиранию поражённой части кишечника. Точная причина заболевания на данный момент остаётся неизвестной.

Исследования показывают, что НЭК развивается под воздействием нескольких факторов:

➢ 

недоношенность;

➢ 

асфиксия в родах (это когда ребёнок сразу после рождения не может самостоятельно дышать);

➢ 

искусственное вскармливание (НЭК развивается чаще у тех детей, которых кормят смесью);

➢ 

гипоксия;

➢ 

переохлаждение новорожденного (из-за нестабильной терморегуляции ребёнок может быстро переохладиться);

➢ 

патогенные микроорганизмы;

➢ 

родовая спинальная и/или черепно-мозговая травма у ребёнка;

➢ 

никотиновая зависимость и потребление наркотических препаратов матерью во время беременности.

Некротический энтероколит проявляется следующими признаками:

➢ 

интоксикация (вялость, сонливость, высокая температура тела);

➢ 

отказ от еды;

➢ 

рвота;

➢ 

вздутие живота;

➢ 

диарея, отсутствие стула либо стул с примесью крови.

Наиболее частая причина НЭКа в последнее время – белок-индуцированная (непереносимость белка). В этом случае проводится корректировка питания.

Терапия заключается в приостановлении перорального (через рот) питания и перевод малыша на парентеральное (внутривенное). Подключается антибактериальная терапия, а в крайних случаях – хирургическое вмешательство. Малышу, пережившему некротический энтероколит, необходим долгий период парентерального питания (через вену), прежде чем восстановится кишечная система. После этого возобновляется скорректированное пероральное питание. Реабилитация занимает длительное время.

Ретинопатия недоношенных (РН) – ещё одно часто встречающееся заболевание. Кровеносные сосуды сетчатки разрастаются аномально, что приводит к отслойке сетчатки, а в дальнейшем к образованию рубцов. Для того, чтобы ретинопатия не приводила к слепоте, необходим высокий уровень неонатального ухода: квалифицированные специалисты, необходимое оборудование, доступная и качественная помощь.

Также у экстремально недоношенных детей могут происходить внутрижелудочковые кровоизлияния. В большинстве случаев они рассасываются без серьёзных последствий для малыша. Диагностируется проблема ультразвуковым сканированием. Из-за серьёзного кровоизлияния может отмереть часть мозговой ткани, что приведёт к образованию кисты и гидроцефалии.

Анемия (малокровие). Общее количество крови у ребёнка, рождённого раньше положенного срока, – 50-80 миллилитров на один килограмм веса. Костный мозг, производящий клетки крови, ещё недостаточно развит. А когда ребёнку требуется частый забор крови на различные пробы и анализы, его слабый организм не в состоянии восполнить её нужный объём. Необходимы переливания крови, а в дальнейшем и медикаментозная терапия.

Желтуха. У недоношенных детей она появляется примерно на 5-7 день жизни. Так как у недоношенных детей органы и системы незрелые, в том числе и печень, то и склонность к желтухе у них выше, чем у доношенных. В крови и тканях ребёнка появляется большое количество билирубина. В редких случаях высокое содержание билирубина может приводить к повреждению мозга. Поэтому его концентрация в крови измеряется достаточно часто. Фототерапия, инфузионная терапия, а иногда и заменное переливание крови могут решить эту проблему.

Глава 3. Особенности ухода за недоношенными детьми

Недоношенные дети рождаются с незрелыми лёгкими и сердцем, их кишечник не готов принимать пищу, а глаза не выносят яркий свет.

Основное правило выхаживания торопыжек – создание оптимальных условий внешней среды: температурный режим, контроль влажности, сбалансированное питание, нежные и аккуратные прикосновения, приглушённый свет и максимальная тишина. Затенение инкубатора, глаз ребёнка, ограничение громкой речи и сигналов аппаратуры позволяет моделировать для него внутриутробные условия жизни и улучшать результаты лечения.

До тридцати недель кожа младенца особенно тонкая, прозрачная и почти на сто процентов пропускает воду. Необходимо предпринимать меры по ограничению испарения жидкости с поверхности тела, чтобы избежать охлаждение и обезвоживание. С этой целью устанавливается оптимальная влажность и температура в инкубаторе. Так же для максимально комфортных условий малышу формируется из стерильных пеленок (либо из уже готовых фабричных) в инкубаторе «гнездо». Стенки конструкции создают опору для головы малыша и его конечностей. Благодаря этому, положение тела ребёнка получается схожее с тем, которое у него было в утробе мамы.

Для быстрого и полноценного согревания малыша без применения дополнительных источников тепла и для тесного его общения с мамой (если, конечно, нет противопоказаний) используется контакт «кожа к коже» по методу «кенгуру». Метод кенгуру, названный в честь сходства с тем, как некоторые сумчатые выхаживают своих детей, был первоначально разработан для ухода за недоношенными новорожденными в районах, где инкубаторы либо недоступны, либо ненадежны.2

Ребёнок укладывается лицом к груди мамы, голова его повёрнута в сторону, и закрепляется пеленкой. Мама контролирует положение тела младенца своими руками. Это способствует уменьшению стресса у ребёнка, он слышит сердцебиение мамы, ощущает её тепло и запах. У мамы же, в свою очередь, стимулируется лактация.

Глава 4. Внутренний мир отделения реанимации и интенсивной терапии

Медицинский персонал в реанимации один из самых высококвалифицированных. Отделение реанимации – это, как правило, особый мир, состоящий из сплочённого, чётко знающего и выполняющего свои обязанности коллектива.

Врачебный состав: реаниматологи-анестезиологи и неонатологи. Докторов в отделении меньше чем медицинских сестёр. Задача врача – постановка диагноза, назначение терапии, мониторинг состояния и корректировка терапии. Ежедневно на обходе врач оценивает состояние ребенка: работу сердечно-сосудистой системы, стабильность дыхания, цвет кожи, неврологический статус, работу желудочно-кишечного тракта.

Состояние маленьких пациентов контролируется аппаратурой и медсёстрами, а также во время врачебных обходов, которые проводятся днём и ночью – не только каждые три часа, но и по состоянию ребенка.

После обхода врач определяет необходимость обследований индивидуально для каждого ребёнка и, опираясь на полученные результаты, назначает медикаментозную терапию, в том числе и лечебное питание. Также врач решает, когда отсоединять ребёнка от аппарата ИВЛ и нужна ли дальнейшая подача кислорода малышу.

Дежурный врач присутствует на родах, оказывает помощь детям, рождённым раньше положенного срока в родильном зале, осуществляет их перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии в транспортном инкубаторе, назначает лечение и наблюдает за состоянием до окончания своей смены.

Медсёстры проводят наибольшее время с маленькими пациентами, круглосуточно наблюдая за ними, ухаживая и выполняя врачебные назначения. От глаз медсестры не утаивается любое изменение в состоянии младенца, о котором непременно будет доложено лечащему, либо дежурному доктору.

Каждая медицинская сестра отвечает за определённое количество малышей и, без сомнения, является центральной фигурой в их выхаживании. Опытные сёстры очень наблюдательны и интуитивно чувствуют малышей. Ещё есть процедурные медсёстры, которые обеспечивают проведение инфузионной терапии и лечебного питания торопыжкам. Они устанавливают внутрисосудистые катетеры, следят за их состоянием и инфузионными системами, ответственны за стерильность инструментария.

Глава 5. Оборудование для выхаживания

Отделение реанимации и интенсивной терапии оснащено современной медицинской техникой, которая создаёт для малышей максимально комфортные условия.

В помещениях отделения постоянно ведется контроль уровня влажности и температуры воздуха.

Инкубатор (кювез). В него обычно помещают детей весом до 1500 граммов. Его цель – воспроизвести условия среды, приближённые внутриутробным. Современный кювез находит оптимальное сочетание тепла, влажности и в некоторых случаях кислорода для конкретного малыша, имеет двойные стенки, тепловую завесу для удержания тепла при открытии дверцы, встроенные весы и монитор концентрации воздуха. В кювезе значительно уменьшается риск осложнений от таких внешних факторов, как вирусные и бактериальные инфекции, изменение комнатной температуры. Большинство видов лечения и обследований проводится непосредственно в инкубаторе. Температура внутри регулируется по температуре воздуха или коже ребёнка.

Важно сохранять в инкубаторе стабильную среду и стараться не допускать снижение влажности и попадание внутрь холодного воздуха. Все силы младенца должны быть направлены на рост и развитие, а не на сохранение тепла.

Обогреватель (лучистое тепло) обеспечивает восстановление температурного баланса детям, «выросшим» из инкубатора, и поддерживает его в течении длительного времени. Температура в лучистом тепле свободно регулируется, что позволяет создавать нейтрально-тепловую среду. В некоторых моделях эта функция уже автоматизирована. Устройство легко перемещается, простое в обслуживании и обеспечивает неограниченный доступ к ребёнку в открытой среде медицинскому персоналу и его родственникам.

Аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) показан малышам тогда, когда они не могут самостоятельно дышать, когда дыхание недостаточно эффективно или отнимает у них слишком много сил. Время нахождения ребёнка на аппарате ИВЛ индивидуально, и только врач решает, когда приходит пора переводить малыша на менее инвазивную поддержку — аппарат CPAP, который создаёт особый вид дыхания и поддерживает лёгкие в расправленном состоянии постоянно, помогает дышать глубже. В некоторых случаях процесс перехода с ИВЛ на CPAP может оказаться очень длительным.

Мешок Амбу – это механическое ручное устройство, предназначенное для выполнения временной искусственной вентиляции лёгких. Обеспечивает простой и надёжный способ вентиляции пациента комнатным воздухом или воздухом с примесью кислорода.