Читать онлайн Детство и общество

В каждой сфере деятельности есть несколько очень простых, но крайне неудобных вопросов. Постоянные споры вокруг них ведут лишь к нескончаемым неудачам и с завидным постоянством ставят специалистов в глупое положение. В психопатологии такие вопросы всегда касались локализации и причин невротического нарушения. Имеет ли оно видимое начало? Его причина в теле или в душе, в индивидууме или в обществе?

На протяжении веков этот вопрос главенствовал в церковных дискуссиях о происхождении безумия. Было ли причиной безумия вселение дьявола или острое воспаление мозга? Такое простое противопоставление теперь кажется давно устаревшим. В последние годы мы пришли к выводу, что невроз оказывается психосоматическим, психосоциальным, да еще и интерперсональным явлением.

Однако дискуссия показывает, что эти новые определения представляют собой всего лишь различные комбинации таких самостоятельных понятий, как психика и тело, индивидуум и группа. Сейчас мы говорим «и» вместо исключающего «или», но сохраняем, по крайней мере, семантическое допущение, что душа есть «вещь», отделимая от тела, а общество – «вещь» вне индивидуума.

Психопатология – это детище медицины, которое появилось на свет в результате поиска местонахождения и причин болезни. Наше ученое сообщество предано этому поиску, который и в тех, кто страдает, и в тех, кто лечит, вселяет магическую уверенность в том, что невроз – это болезнь. Такая уверенность объясняется научной традицией и престижем. Невроз считается болезнью, так как якобы причиняет боль. Действительно, он часто сопровождается очерченным (поддающимся локализации) телесным страданием, а мы располагаем четко определенными подходами к болезням как на индивидном, так и на эпидемиологическом уровне. И эти подходы привели к резкому снижению одних заболеваний и сокращению смертности от других.

Однако в случае с неврозами происходит что-то странное. Когда мы пытаемся думать о них как о болезнях, мы постепенно начинаем пересматривать концепцию болезни в целом. Вместо того, чтобы получить более точное определение невроза, мы обнаруживаем, что некоторые широко распространенные симптомы, такие как боли в сердце и желудке, приобретают новое значение, когда их считают невротическими симптомами или, по крайней мере, симптомами центральных, а не периферических нарушений в изолированных органах.

Здесь новейшее значение термина «клинический подход» оказывается на удивление сходным с его древнейшим значением. В далеком прошлом «клинической» называлась функция священника у постели больного, когда, казалось, силы покидают измученное тело и душу нужно подготовить к встрече с Создателем. В Средневековье врач действительно был обязан позвать священника, если оказывалось, что сам он не в состоянии вылечить пациента в отведенные сроки. Предполагалось, что в таких случаях болезнь относится к разряду недугов, которые сегодня мы могли бы назвать духовно-телесными. Слово «клинический» давным-давно сбросило свой клерикальный наряд. Но оно вновь приобретает некоторые оттенки старого значения, ибо мы узнаем, что у невротика (независимо от того, что, как и почему у него болит) поражается самая сердцевина, ядро его существа, и неважно, как вы это ядро называете. Возможно, невротик и не сталкивается с предельным одиночеством смерти, но он парализован одиночеством, переживает изоляцию и дезорганизацию субъективного опыта – то, что мы называем невротической тревогой.

Как бы ни хотелось психотерапевту воспользоваться биологическими и физическими аналогиями, он имеет дело прежде всего с человеческой тревогой. И о ней он может сказать очень мало, почти ничего. Поэтому, возможно, не вдаваясь в подробности, он просто пояснит, каких позиций клинического учения придерживается. Эта книга неслучайно начинается с клинического примера – с того, как у ребенка внезапно происходит сильное соматическое расстройство. Мы не пытаемся выделить и осветить какой-то один аспект или механизм этого расстройства; мы стараемся выявить разнообразные факторы, которые могли повлиять на состояние мальчика, чтобы посмотреть, способны ли мы очертить зону подобного расстройства.

1. Сэм: неврологический кризис у маленького мальчика

Это произошло в одном из городков Северной Калифорнии. Ранним утром мать трехлетнего мальчика проснулась от странных звуков, доносившихся из его комнаты. Она поспешила к его кровати и увидела, что с ним случился страшный припадок. Ей он показался чрезвычайно похожим на сердечный приступ, от которого пятью днями раньше умерла бабушка мальчика. Мать вызвала врача, и тот сказал, что у Сэма был эпилептический припадок. Врач дал мальчику успокоительное и отвез в больницу более крупного города штата. Врачи больницы не согласились подтвердить или опровергнуть диагноз из-за слишком малого возраста пациента и его состояния, вызванного действием лекарств. Через несколько дней мальчика выписали: он казался совершенно здоровым, да и все его неврологические рефлексы были в норме.

Однако месяц спустя Сэм нашел на заднем дворе дохлого крота и пришел в нездоровое возбуждение. Мальчик настойчиво расспрашивал мать о смерти, предполагая, что смерть находится повсюду. Сэм неохотно отправился спать, заявив матери, что она, видно, ничего об этом не знает. Ночью он кричал, у него начались рвота и судорожные подергивания глаз и рта. На этот раз врач приехал достаточно быстро, чтобы самому наблюдать симптомы. Они выражались уже в сильных судорогах всей правой половины тела ребенка. Теперь и в больнице подтвердили диагноз: эпилепсия, вызванная, вероятно, повреждением в левом полушарии головного мозга. Через два месяца случился третий припадок – после того, как мальчик случайно раздавил зажатую в кулаке бабочку. Больничные врачи внесли поправку в свой диагноз: «провоцирующий фактор – психический стимул». Другими словами, вследствие церебральной патологии этот мальчик имел, вероятно, низкий порог компульсивной вспышки, но именно психический стимул (идея смерти) стремительно перебрасывал его через этот порог. В остальном ни течение родов, ни история младенчества, ни неврологическое состояние ребенка между приступами болезни не указывали на какую-то определенную патологию. Общее состояние здоровья Сэма было превосходным, питание – хорошим, а ЭЭГ свидетельствовала лишь о том, что эпилепсия «не могла быть полностью исключена».

Что же это за «психический стимул»? Он явно был связан со смертью: мертвый крот, мертвая бабочка… И тут нам на память приходит замечание матери Сэма, что во время первого припадка мальчик выглядел совсем как его умирающая бабушка.

Вот как развивались события, связанные со смертью бабушки Сэма.

За несколько месяцев до случившегося с ребенком несчастья бабушка впервые приехала навестить семью в их новом доме в X. Домочадцев, особенно молодую хозяйку, мать Сэма, переполняло скрытое возбуждение. Для нее визит свекрови был своего рода экзаменом: хорошо ли она справлялась с обязанностями по дому, правильно ли обращалась с мужем и ребенком? Была еще и тревога по поводу больного сердца бабушки. Мальчик в то время получал удовольствие от новой «игры» – он поддразнивал взрослых, поступал наперекор их требованиям. Сэма предупредили, что у бабушки слабое сердце. Он пообещал ее жалеть, и поначалу все шло хорошо. И все же внука редко оставляли с бабушкой наедине. Матери Сэма показалось, что для энергичного ребенка слишком тяжело справляться с ограничением в поведении. По ее мнению, он становился все более бледным и напряженным. Однажды, когда она все-таки отлучилась из дома, оставив сына под присмотром свекрови, то, вернувшись, застала пожилую женщину лежащей на полу с признаками сердечного приступа. Как позже рассказала бабушка, Сэм влез на кресло и упал. Судя по всему, он дразнил бабушку и умышленно действовал ей наперекор. Бабушка проболела несколько месяцев, но поправиться ей так и не удалось – она умерла за пять дней до первого припадка у внука.

Вывод очевиден: так называемый «психический стимул» в этом случае был связан со смертью бабушки. И действительно, мать теперь вспомнила то, что, как ей казалось раньше, не связано с болезнью Сэма: перед приступом, укладываясь спать, он сложил подушки горкой, как делала его бабушка, чтобы предотвратить застой крови, и заснул почти в сидячем положении – так же, как бабушка. Как ни странно, мать настаивала на том, что мальчик не знал о смерти бабушки. Наутро после того, как это случилось, она сказала Сэму, что бабушка отправилась в долгое путешествие на север, в Сиэтл. Он заплакал и спросил: «Почему она не попрощалась со мной?» Ему объяснили: у нее не было времени. Потом, когда из дома выносили таинственный большой ящик, мать сказала Сэму, что в нем лежат бабушкины книги. Но он никогда не видел, чтобы бабушка пользовалась таким количеством книг, и уж совсем не мог понять причины слез, пролитых поспешно собравшимися родственниками над ящиком с «книгами».

Конечно, я сомневаюсь, чтобы мальчик поверил в эту историю; и действительно, некоторые замечания маленького дразнилки приводили мать в замешательство. Однажды, когда она хотела, чтобы Сэм что-то нашел, а ему явно не хотелось этого делать, мальчик насмешливо сказал: «Оно отправилось в до-о-лгое путешествие, до самого Си-и-этла». В игровой группе, в которую Сэм был включен согласно плану лечения, этот обычно резвый ребенок мог в мечтательной сосредоточенности сооружать из кубиков бесконечные варианты продолговатых ящиков, отверстия которых он тщательно баррикадировал. Некоторые его вопросы наводили на мысль, что он экспериментировал с определенной идеей: каково быть запертым в продолговатом ящике. Однако Сэм отказался слушать запоздалое признание матери, теперь уже почти умолявшей ее выслушать, в том, что бабушка на самом деле умерла. «Ты все врешь, – сказал он. – Она в Сиэтле. Я скоро ее снова увижу».

Из того немногого, что уже сказано о мальчике, должно быть ясно: он был весьма своевольным, резвым и не по годам смышленым малым, которого нелегко провести. Честолюбивые родители вынашивали большие планы в отношении единственного сына: с его головой он мог бы легко поступить в колледж, а там, глядишь, и на медицинский или юридический факультет. Они поощряли у него свободное выражение рано развившегося интеллекта и любознательности. Сэм всегда был упрямым и с первых дней напрочь отказывался признавать слова «нет» или «может быть» за ответ. При первой возможности он наносил кому-нибудь удар; стремление толкнуть или ударить другого не считалось чем-то ненормальным в окру́ге со смешанным населением, где Сэм родился и рос. У мальчика с раннего возраста, должно быть, складывалось представление, что хорошо бы научиться бить первым. Однако теперь семья Сэма жила в небольшом, но зажиточном городке, где оказалась единственной еврейской семьей. Родителям пришлось сказать мальчику, чтобы он не бил детей, не задавал дамам слишком много вопросов и ради всего святого, а не ради процветания бизнеса, обращался с неевреями вежливо. В прежней среде предлагавшийся мальчику идеальный образ состоял из двух частей: из образа крутого парня (на улице) и образа смышленого мальчугана (дома). Сейчас ему предстояло стать тем, про кого неевреи из среднего класса сказали бы: «Милый мальчик, даром что еврей». И Сэм справился с этим нелегким заданием, отрегулировал свою агрессивность. Так он стал остроумным маленьким задирой. Вот откуда растет «психический стимул». Во-первых, Сэм всегда был раздражительным и агрессивным ребенком. Попытки других обуздать его нрав только злили мальчика; собственные же усилия сдержать себя приводили к нестерпимому напряжению. Мы могли бы назвать это его конституциональной интолерантностью, но «конституциональной» только в том смысле, что мы не способны найти ее источник в более ранних событиях: мальчик всегда вел себя именно так. Хотя я должен добавить: он никогда долго не сердился и был нежным, любящим сыном, неудержимым в выражении любви. То есть Сэм обладал чертами характера, которые помогли ему усвоить роль добродушного озорника. Но накануне приезда бабушки что-то лишило его веселого расположения духа. Как потом выяснилось, он сильно, до крови, ударил другого ребенка, и ему грозил остракизм. Сэм, полный энергии экстраверт, был вынужден сидеть дома с бабушкой, которую еще и не позволяли дразнить.

Была ли агрессивность Сэма частью эпилептической конституции? Я не знаю. В его энергии не было каких-либо признаков лихорадочности или болезненного беспокойства. Правда, его первые три тяжелых припадка оказались связанными с идеей смерти, а два более поздних – с отъездом первого и второго лечащих врачей. Верно и то, что случавшиеся гораздо чаще мелкие припадки (с такими типичными признаками, как остановившийся взгляд, затруднение глотания и кратковременная потеря сознания), после которых он обычно приходил в себя, тревожно спрашивая «Что случилось?», происходили сразу за его неожиданными агрессивными действиями или словами. Сэм мог бросить камень в незнакомого человека, сказать: «Бог – вонючка», «Весь мир забит вонючками» или (матери) «Ты – мачеха». Были ли это вспышки примитивной агрессии, вина за которые искупалась припадками? Или это были отчаянные попытки разрядить насильственным действием предчувствие надвигающегося припадка?

Все рассказанное выше – мои впечатления, которые сложились от знакомства с историей болезни Сэма и бесед с его матерью через два года после начала заболевания, когда я непосредственно занялся лечением мальчика. Скоро я стал свидетелем одного из его малых припадков. Мы играли в домино, и чтобы определить порог терпимости моего пациента, я непрерывно выигрывал у него, что было отнюдь не легко. Сэм сильно побледнел и как-то сник. Внезапно он встал, схватил резиновую куклу и сильно ударил ею меня по лицу. Его взгляд бессмысленно застыл, он начал давиться, как будто его рвало, и на мгновение потерял сознание. Придя в себя, Сэм хрипло, но настойчиво произнес: «Давай играть дальше», – и собрал кости домино, разлетевшиеся по сторонам. Детям свойственно выражать в пространственных конфигурациях то, что они не могут или не осмеливаются сказать. Поспешно приводя в порядок свой набор костей домино, Сэм построил удлиненную прямоугольную конфигурацию – миниатюрную копию больших ящиков, которые ему так нравилось сооружать до этого в детском саду. Все кости домино были обращены лицевой стороной внутрь. Теперь, уже полностью придя в себя, он обнаружил, что построил, и едва заметно улыбнулся.

Я почувствовал, что мальчик готов услышать то, о чем, как мне казалось, я догадался, и сказал:

«Если бы ты захотел видеть точки на своих костях домино, тебе пришлось бы находиться внутри того маленького ящика, как покойнику в гробу».

«Да», – прошептал он.

«А это значит, что ты боишься, как бы тебе не пришлось умереть, поскольку ты ударил меня».

«А я должен умереть?» – спросил он, затаив дыхание.

«Конечно, нет. Но когда выносили гроб с твоей бабушкой, ты, видно, подумал, что она умерла из-за тебя, и поэтому должен умереть сам. Вот почему ты строил эти большие ящики в детском саду, да и этот маленький сегодня. И всякий раз, когда с тобой случался припадок, ты, должно быть, думал, что приходит смерть».

«Да», – согласился Сэм немного растерянно, поскольку никогда раньше не признавался мне, что видел гроб бабушки и знал о ее смерти.

Кто-то, возможно, подумает, что теперь мы можем объяснить суть болезни мальчика. Между тем, работая параллельно с матерью Сэма, я узнал и о ее роли в этой истории. Оказалось, это важная часть общей картины. Каким бы труднопостижимым «психическим стимулом» жизнь ни наградила маленького ребенка, такой стимул, без сомнения, равен главному невротическому конфликту его матери. Действительно, несмотря на сильное эмоциональное сопротивление, мать нашего пациента вспомнила, что в разгар лихорадочных приготовлений к приезду свекрови Сэм бросил ей в лицо куклу. Сделал ли он это сознательно или нет, но прицелился точно; в результате у мамы стал шататься один из передних зубов. Передний зуб – драгоценное имущество во многих отношениях. И мать ударила Сэма с большей яростью и силой, чем когда-либо раньше это делала. Она не хотела поступать по принципу «зуб за зуб», но обнаружила такую ярость, о которой ни она сама, ни ее сын не догадывались.

Или мальчик еще раньше знал, на что способна мать? Это решающий вопрос. И без того низкая толерантность этого ребенка к агрессии была, я полагаю, еще больше снижена общим отношением к насилию, принятым в семье. Среда, в которой жили дети людей, бежавших от погромов и гетто, была необычной. Все в ней говорило об особой судьбе евреев перед лицом гнева и насилия. Все началось с Бога – могущественного, гневного, мстительного, ужасно беспокойного, который завещал эти качества праотцам – от Моисея до дедушки Сэма. А закончилось все безоружностью избранного, но рассеянного повсюду еврейского народа перед окружающим миром, его вечной готовностью к насилию со стороны «язычников». Эта семья бросила вызов еврейской судьбе, оказавшись в добровольной изоляции в нееврейском городе. Но члены семьи несли свою судьбу, как внутреннюю реальность, с собой. Окружающие, впрочем, не отказывали им в новой, хотя и несколько шаткой безопасности.

Здесь важно добавить, что наш пациент оказался втянутым в конфликт родителей с их предками и соседями в худший из возможных для него периодов. В этот момент он проходил в своем развитии стадию, характеризуемую возрастной интолерантностью к ограничениям. Я говорю о том быстром наращивании локомоторной энергии, пытливости ума и детской жестокости садистического свойства, которые обычно наблюдаются в возрасте 3–4 лет, проявляясь сообразно различиям в обычаях и темпераментах. Без сомнения, наш пациент был не по годам развит во всех отношениях. На данной же стадии развития любой ребенок склонен демонстрировать возросшую нетерпимость к попыткам ограничить свободу его передвижения, склонен постоянно задавать вопросы. Возросшая инициативность в поступках и фантазиях делает ребенка на этом этапе развития особенно уязвимым для принципа талиона. А ведь Сэму едва не пришлось платить по правилу «око за око, зуб за зуб». В таком возрасте маленькому мальчику нравится притворяться великаном, ибо он боится великанов. Ребенок прекрасно понимает, что его ноги слишком малы для башмаков, которые он носит в своих фантазиях. Раннее развитие всегда предполагает относительную изоляцию и беспокойную неуравновешенность. Значит, толерантность Сэма к тревогам и заботам родителей была особенно низкой. Приезд бабушки добавил латентные родовые конфликты к социальным и экономическим проблемам дня.

В таком случае, это наш первый образец человеческого кризиса. Но прежде чем продолжить его анализ, позвольте сказать несколько слов о терапевтической процедуре. Была предпринята попытка согласовать во времени педиатрическую и психоаналитическую работу. Дозы успокоительного постепенно снижались по мере того, как психоаналитическое наблюдение стало различать, а инсайт – укреплять слабые места в эмоциональном пороге ребенка. Специфические для этих слабых зон стимулы обсуждались не только с ребенком, но и с родителями, чтобы они тоже могли критически оценить (каждый в отдельности) свою роль в заболевании сына и постичь суть проблемы еще до того, как не по годам развитый сын мог бы догнать родителей в понимании самого себя и окружающих.

Однажды днем, вскоре после того, как я заработал удар в лицо, наш маленький пациент натолкнулся на мать, которая отдыхала, лежа на кушетке. Он положил ей руку на грудную клетку и сказал: «Только очень плохому мальчику хотелось бы вспрыгнуть на маму и встать на нее ногами. Ведь только очень плохому мальчику захотелось бы это сделать, да мама?» Мать рассмеялась и ответила: «Спорю, что тебе тоже этого хочется. Я думаю, и хорошему мальчику могло бы такое прийти в голову. Но он бы знал, что на самом деле не хочет этого делать». Неизвестно, произнесла ли она именно эту фразу или нечто похожее; подобный разговор трудно воспроизвести точно и формулировки здесь не столь уж важны. Важен их дух и определенный подтекст, а именно: есть два различных способа чего-то хотеть – ограничиться самонаблюдением или сообщить другим. «Да, – согласился Сэм, – но я этого не сделаю». И добавил: «Мистер Э. всегда спрашивает меня, почему я бросаюсь вещами. Он все отбирает». Мгновение спустя: «Мама, сегодня вечером не будет никакой сцены».

Таким образом, мальчик научился делиться результатами самонаблюдения с матерью – тем самым человеком, против которого, вероятно, были направлены его приступы сильного гнева, и, следовательно, превращать ее в союзника своего инсайта. Было крайне важно положить этому начало. Такой опыт давал мальчику возможность предупреждать мать и быть осторожным самому всякий раз, когда он чувствовал приближение особой, ни на что не похожей космической ярости, или ощущал (часто очень слабые) соматические симптомы приближающегося припадка. Мать немедленно связывалась с лечащим врачом ребенка, располагавшим полной информацией и тесно сотрудничавшим с семьей. А он, в свою очередь, прописывал определенные профилактические меры. Таким способом малые припадки удалось свести к редким и скоротечным случаям, с которыми мальчик постепенно научился справляться почти без тревоги. Больше припадки не повторялись.

Здесь читатель может справедливо возразить, что подобные припадки у маленького ребенка могли прекратиться сами собой, во всяком случае без таких сложных процедур. Вполне возможно. Впрочем, мы и не говорим, что эпилепсию можно вылечить психоанализом. Мы претендуем на меньшее, хотя стремимся, в определенном смысле, к большему.

Мы исследовали «психический стимул», который в особый период жизненного цикла родителей помог выявить скрытую возможность эпилептических припадков у ребенка. Наша форма исследования расширяет знания, служит источником инсайта для пациента; а инсайт исправляет последнего, поскольку становится частью его жизни. Независимо от возраста пациента, мы обращаемся к его способности исследовать себя, понимать и планировать. Поступая так, мы, возможно, работаем на исцеление или ускоряем спонтанное выздоровление. Не так важна разница между этими процессами, когда принимаешь во внимание ущерб, наносимый сильными повторяющимися неврологическими бурями. Мы не претендуем на то, что способны излечить от эпилепсии. Но нам хотелось бы думать, что наши терапевтические изыскания в истории одного ребенка помогают его близким признать кризис в истории семьи. Психосоматический кризис – это эмоциональный кризис в той степени, в какой больной человек реагирует на скрытый кризис у значимых лиц в его окружении.

Конечно, это не имеет ничего общего с возложением или принятием вины за повреждение здоровья. В действительности происходит наоборот: самообвинения матери в том, что она могла нанести вред мозгу ребенка тем самым сильным ударом, составляли значительную часть «психического стимула», поиском которого мы занимались. Эти самообвинения увеличивали и подкрепляли общую боязнь насилия, служившую отличительным признаком истории данной семьи. Страх матери, что, возможно, именно она причинила вред сыну, был зеркальной копией и поэтому эмоциональным подкреплением господствующего патогенного «психического стимула», найти который от нас требовали врачи Сэма. И мы этот стимул наконец-то установили. Им оказался страх мальчика, что и мать тоже могла умереть из-за того, что он повредил ей зуб, и из-за его общих садистических действий и желаний.

Нет, обвинение не помогает. Как только появляется чувство вины, сразу возникают безрассудные попытки возместить нанесенный ущерб. А такое «виноватое» возмещение часто заканчивается еще большим ущербом. Смирение перед управляющими нами процессами и способность переносить их просто и честно – вот что пациент и его семья могли бы, как мы надеемся, извлечь из наших исследований. Каковы же эти процессы?

Интересующее нас заболевание нужно изучать, начиная с процессов, свойственных организму. Здесь пойдет речь об организме как о процессе, а не как о предмете. Мы имеем дело с особенностями гомеостаза живого организма, а не с патологическим материалом, который можно было бы продемонстрировать, сделав вскрытие или приготовив срез для анализа. Наш пациент страдал соматическим нарушением, вид и сила которого предполагают возможность патологического раздражения головного мозга анатомического, токсического или иного происхождения. Такое повреждение мозга не было обнаружено, однако мы должны спросить себя, каким бременем оно стало бы для этого ребенка? Даже если бы удалось доказать существование подобного повреждения, оно составляло бы лишь потенциальное, хотя и необходимое условие для судорожного припадка. Вряд ли его можно считать причиной конвульсий, ибо мы должны признать, что многие живут с подобной церебральной патологией без всяких припадков. Тогда повреждение мозга, вероятно, просто способствует разрядке напряжения (независимо от его источника) в мощных судорожных припадках. В то же время мозговая травма служит постоянным напоминанием о внутренней угрозе – низкой толерантности к напряжению. Она снижает порог ребенка относительно внешних воздействий, особенно тех, что кроются в раздражительности и тревогах родителей, защита которых так нужна ему именно вследствие внутренней угрозы. Сделало ли поражение мозга мальчика более нетерпимым и раздражительным? Или его раздражительность, разделяемая с другими родственниками по принципу маятника, сделала повреждение мозга более значимым, чем оно могло быть у ребенка иного типа, жившего среди других людей? Это лишь один из многих важных вопросов, ответа на который нет.

Все, что мы можем сказать, сводится к следующему. В период кризиса «конституция» Сэма, так же как его темперамент и возрастная стадия развития, обладали общностью специфических тенденций – все они заключались в интолерантности к ограничениям локомоторной свободы и агрессивной экспрессии.

Но в таком случае потребности Сэма в мышечной и психической активности не были исключительно физиологического характера. Они составляли важную часть развития его личности и поэтому относились к его защитным механизмам. В опасных ситуациях Сэм прибегал к тому, что мы называем механизмом «контрфобической» защиты: когда он пугался, то нападал, а когда сталкивался с известием, от которого другие предпочли бы уклониться, чтобы лишний раз не расстраиваться, то с тревожной настойчивостью задавал вопросы. Эти способы защиты, в свою очередь, основательно подкреплялись его ранним социальным окружением: там он вызывал наибольшее восхищение, когда бывал предельно груб и ловок.

При некотором смещении фокуса становится ясно: многое из того, что изначально считалось частью его физиологического и психического склада, относится ко вторичному процессу организации, который мы назовем организацией жизненного опыта эго индивидуума. Как будет видно из дальнейшего подробного обсуждения, этот процесс защищает согласованность и индивидуальность опыта. Он подготавливает индивидуума к ударам, грозящим ему из-за сбоев как в организме, так и в окружающей среде; дает возможность предвидеть как внутренние, так и внешние опасности, помогает по максимуму использовать способности и социальные возможности.

Таким образом, этот процесс обеспечивает конкретному человеку чувство когерентной индивидуации и идентичности. Другими словами, он ощущает, что является собой, что у него все хорошо и он на пути к тому, чтобы стать таким, каким другие люди, при всей их доброте, требуют от него быть. Наш маленький мальчик явно старался стать смышленым задирой и почемучкой, то есть принять роль, которая прежде помогала ему защищаться от опасности (в чем он убедился сам), а теперь (как он опять-таки сам обнаружил) провоцировала угрозу. Мы уже показали, как события в окру́ге и дома временно обесценили эту роль, готовившую его к взрослой роли еврейского интеллектуала. Такое обесценивание приводит к нарушениям защитной системы: в тех случаях, когда человек, подверженный контрафобии, не может нападать, он чувствует себя открытым для нападения и ожидает или даже провоцирует его. В случае Сэма «атака» велась из соматического источника.

«Роли», однако, обусловлены третьим принципом организации – социальным. Человек всю жизнь, от первого толчка в утробе до последнего вздоха, формируется в группировках: в семье, классе, общине, нации. А для них характерны географическая и историческая когерентности. Будучи организмом, эго и членом общества, человек постоянно включен во все три процесса организации. Его тело подвержено действию боли и напряжения, эго – действию тревоги, а как член общества он чувствителен к страху, исходящему от группы.

Тут мы подходим к нашим первым клиническим постулатам. То, что не существует тревоги без соматического напряжения, кажется очевидным сразу. Но мы также должны усвоить, что не существует индивидуальной тревоги, которая не отражала бы скрытого беспокойства, общего для непосредственного и расширенного окружения. Индивидуум чувствует себя изолированным и отлученным от источника коллективной силы, когда он, даже в тайне от других, принимает роль, которая считается особенно порочной. Это может быть роль пьяницы, убийцы, маменькиного сынка, простофили или любая другая, какими бы обидными словами в его окружении она ни называлась. В случае Сэма смерть бабушки лишь подтвердила то, на что указывали нееврейские дети (или, скорее, их родители), а именно что он был очень плохим мальчиком. Конечно, за всем этим стояло одно обстоятельство: Сэм был другим, был евреем – факт, к которому его внимание привлекли не только и даже не столько соседи, сколько родители. Именно родители настойчиво давали ему понять, что маленький еврей должен быть особенно хорошим, чтобы не оказаться особенно плохим. Пожелай мы отдать должное всем релевантным фактам, нам пришлось бы углубиться в историю – проследить судьбу этой семьи от Главной улицы до гетто в далекой провинции на востоке России и охватить все жестокие события, с которыми столкнулась еврейская диаспора.

Мы ведем речь о трех процессах: соматическом, эго-процессе и социальном. В истории науки эти три процесса были связаны с тремя научными дисциплинами: биологией, психологией и социологией. Каждая из них изучала то, что могла выделить, сосчитать и препарировать: одиночные организмы, отдельные умы и социальные совокупности. Получаемое таким путем знание – это знание фактов и цифр, местоположения и причин. Оно привело к обоснованию привязки изучаемого объекта к тому или другому процессу. Эта трихотомия господствует в нашем мышлении, ибо только благодаря изобретательным методологиям данных дисциплин мы вообще что-то знаем. Однако, к сожалению, подобное знание ограничено условиями его получения: организм подвергается вивисекции или вскрытию, разум – эксперименту или расспросам, а социальные совокупности раскладываются по статистическим таблицам. Во всех этих случаях научная дисциплина наносит ущерб предмету наблюдения, активно расчленяя его целостную жизнь для того, чтобы сделать изолированную часть податливой к применению некоторого набора инструментов или понятий.

Наша клиническая проблема иная, и наш фокус на другом. Мы изучаем индивидуальные человеческие кризисы как терапевты. При этом мы обнаруживаем, что упомянутые выше три процесса представляют собой три стороны человеческой жизни. Тогда соматическое напряжение, тревога индивидуума и паническое настроение группы – это три разных образа, в которых человеческая тревога подвергается изучению различными методами исследования. Клиническая подготовка должна включать в себя все три метода – идеал, к которому стремятся исследования, описанные в этой книге. Когда мы критически рассматриваем каждый релевантный пункт в определенной истории болезни, мы не в силах отделаться от ощущения, что его значение, которое можно «локализовать» в одном из трех процессов, соопределяется с его значением в двух оставшихся. Пункт в одном процессе приобретает релевантность, придавая значимость пунктам в других процессах и, в свою очередь, получая значимость от них. Постепенно, я надеюсь, мы сможем найти более подходящие слова для описания такой релятивности в человеческом существовании.

Мы не знаем «причину» катастрофы, описанной в нашем первом примере кризиса. Вместо этой причины мы обнаруживаем конвергенцию у всех трех процессов специфической интолерантности, что делает эту катастрофу ретроспективно понятной. Ее достоверность, установленная таким образом, не позволяет вернуться назад и устранить причины. Мы можем лишь представить некий континуум, на котором эта катастрофа отметила событие, отбрасывающее сейчас свою тень назад, на факторы, что, по-видимому, и вызвали его. Катастрофа произошла, и мы должны теперь ввести себя как исцеляющий фактор в посткатастрофическую ситуацию. Мы никогда не узнаем, какой была жизнь человека до того, как в ней произошли нарушения, и какой – после этих нарушений, но до нашего вмешательства. Таковы условия, в которых нам приходится проводить терапевтическое исследование.

Для сравнения и подтверждения наших выводов рассмотрим другой кризис, на этот раз у взрослого. И опять налицо соматический симптом: сильные хронические головные боли, обязанные своим появлением одной из крайностей взрослой социальной жизни – военному сражению.

2. Кризис у морского пехотинца

Молодой человек тридцати с небольшим лет, учитель по профессии, получил отставку из вооруженных сил вследствие «психоневротической травмы». Симптомы, прежде всего лишающая трудоспособности головная боль, преследовали его и до службы в армии. В клинике для ветеранов войны ему предложили рассказать, как это началось. Вот что он сообщил.

Группа морских пехотинцев только что высадилась на берег Тихого океана, в зоне досягаемости огня передовых отрядов противника, ничего не различая в ночной тьме. Еще до армии эти ребята входили в компанию крутых и буйных парней, уверенных в том, что способны «справиться со всем». Такими они оставались и сейчас. Они всегда думали, что могли рассчитывать на «начальство»: дескать, их сменят после первой атаки, а уж там пусть пехота закрепляется и удерживает захваченные позиции. Находиться в состоянии «покорного принятия» было глубоко противно духу морской пехоты. И все же такое случалось в этой войне. И тогда морские пехотинцы оказывались незащищенными не только от ужасных, летящих ниоткуда пуль снайперов, но и от непривычной смеси отвращения, гнева и страха где-то внизу живота.

Вот и опять это случилось. Поддержка морской артиллерии оказалась не очень-то действенной. Что, если и правда начальство решило пожертвовать ими?

Среди этих солдат был и наш пациент. Возможно, тогда он меньше всего думал о том, что сам когда-нибудь станет пациентом. Он был рядовым медицинской службы. Безоружный, согласно конвенции, он, видимо, не чувствовал медленно поднимающейся волны ярости и паники среди солдат, как будто она просто не могла докатиться до него. Почему-то он ощущал себя на своем месте в роли санитара. Досада солдат лишь вызвала у него мысль, что они как дети. Ему всегда нравилось работать с детьми и считалось, что он особенно хорош в работе с трудными подростками. Сам-то он не был таким. В начале войны он потому и выбрал медицинскую службу, что не мог заставить себя носить оружие. И не испытывал никакой ненависти к кому-либо. По тому, как он впоследствии говорил о своих благородных мотивах, стало ясно, что этот человек, вероятно, слишком добродетелен для военной службы, во всяком случае, в морской пехоте, ибо, как выяснилось, он никогда не пил, не курил и даже не сквернословил! Стало ясно, что он мог бы справиться и с худшей ситуацией, чем та, в которой они оказались на берегу, мог бы помочь этим ребятам выйти из нее и оказать им помощь, когда их агрессивная миссия была позади. В армии он сблизился с офицером медицинской службы, похожим на него человеком, к которому питал уважение и которым даже восхищался.

Наш солдат медицинской службы никогда не мог полностью вспомнить, что происходило в конце той ночи. Сохранились лишь отрывочные воспоминания, скорее призрачные, чем реальные. Он утверждает, что медикам приказали разгружать боеприпасы вместо того, чтобы разворачивать полевой госпиталь; что офицер почему-то страшно разозлился и вел себя оскорбительно; что кто-то сунул ему, рядовому медицинской службы, в руки автомат. Больше он ничего не помнит.

Утром наш пациент (ибо теперь он стал пациентом) обнаружил, что находится в наспех развернутом, наконец, госпитале. У него тяжелая лихорадка, и весь день он провел в полусне под действием успокоительного. С наступлением сумерек противник атаковал их с воздуха. Все здоровые солдаты искали укрытие или помогали больным и раненым укрываться от налета. Он был лежачим больным: не мог передвигаться самостоятельно и, что еще хуже, не мог помогать другим. Тогда он в первый раз испытал страх. Это чувство многим храбрым мужчинам доводилось испытывать, когда они приходили в сознание лежа на спине, не в силах сделать ни малейшего движения.

На следующий день его эвакуировали. Вдали от линии огня он чувствовал себя спокойнее или думал так, пока не стали разносить завтрак. Металлический звук столовой посуды прошил ему голову подобно автоматной очереди. Казалось, совершенно невозможно защититься от этих звуков. Они были настолько непереносимы, что он укрывался с головой одеялом всякий раз, пока другие ели.

С тех пор свирепая головная боль сделала его жизнь ужасной. Когда боль временно уходила, он нервничал, со страхом ожидая металлических звуков, и приходил в ярость, когда они раздавались. Лихорадка (или то, что ее вызывало) прошла, но головные боли и нервозность вынудили его вернуться в Америку и уйти в отставку из корпуса морской пехоты.

Здесь мы должны спросить о чем-то на первый взгляд весьма далеком от головной боли, а именно: почему этот человек был таким хорошим? Ведь даже теперь, в раздражающих послевоенных обстоятельствах, он, казалось, не способен выразить в словах и излить свой гнев. К тому же он считал, что именно оскорбительный гнев его командира той ночью, разрушив иллюзии, разбудил в нем тревогу. Почему наш пациент был таким добрым и оказался так потрясен проявлением гнева?

Я попросил его преодолеть отвращение к гневу и перечислить то, что раздражало его, пусть даже немного. Он назвал звуки звонких поцелуев; высокие голоса, такие как у детей в школе; визг покрышек; воспоминание об окопе, полном муравьев и ящериц; плохую еду на флоте США; последнюю бомбу, которая разорвалась довольно близко; недоверчивых, подозрительных личностей; ворующих людей; самодовольных людей, «независимо от национальности, цвета кожи и вероисповедания»; воспоминание о матери. Ассоциации пациента привели от металлических звуков и других военных (в узком смысле слова) воспоминаний к воровству, недоверию и к… матери.

Как выяснилось, он не видел мать с четырнадцати лет. Тогда их семья находилась на грани экономического и морального падения. Он порвал с семьей внезапно, когда мать в припадке пьяного гнева навела на него револьвер. Вырвав револьвер, он разрядил его и выбросил в окно. А затем ушел из дома навсегда. Добился тайной помощи по-отечески относившегося к нему человека (это был директор школы). В обмен на его покровительство и руководство дал обещание не пить, не ругаться, не позволять себе сексуальной распущенности и… никогда не прикасаться к оружию. Стал хорошим студентом, затем – хорошим учителем и притом исключительно спокойным человеком, по крайней мере внешне. Так было до той ночи на тихоокеанском береговом плацдарме, когда среди нарастающей ярости и паники солдат офицер, бывший для нашего рядового медслужбы отеческой фигурой, разразился грубой бранью. Сразу после этого кто-то сунул нашему будущему пациенту в руки автомат.

Известно множество военных неврозов такого рода. Их жертвы постоянно готовы к панике. Они чувствуют себя атакованными или ожидают внезапных и громких звуков, ожидают симптомов вроде сильного сердцебиения, волн лихорадки, головной боли. Однако столь же беззащитными оказываются они и перед лицом собственных эмоций. По-детски искренний гнев и безосновательная тревога провоцируются всем, что кажется слишком неожиданным или слишком сильным: восприятием и чувством, мыслью и воспоминанием. Значит, у этих людей поражена система скрининга, способность не обращать внимание на множество стимулов, которые мы воспринимаем в определенный момент, но умеем не замечать, чтобы сосредоточиться на чем-то другом. Что еще хуже, эти мужчины не могут глубоко заснуть и видеть здоровые сны. Долгими ночами они застревают между Сциллой раздражающих звуков и Харибдой тревожных сновидений, которые тут же выводят их из долгожданного глубокого сна. В дневное время они не могут вспомнить каких-то простых вещей; могут заблудиться в своем районе или заметить вдруг, что в разговоре с другими невольно исказили факты. Иначе говоря, они не могут полагаться на те типичные для эго процессы, посредством которых организуются пространство и время и проверяется реальность.

Что же происходит с ними? Может, это симптомы физически ослабленной, соматически поврежденной нервной системы? В некоторых случаях такое состояние, бесспорно, начиналось с подобных повреждений или, по крайней мере, с кратковременной травматизации. Чаще, однако, чтобы вызвать устойчивый кризис, требовалось сочетание нескольких факторов. Изложенная выше история содержит в себе все эти факторы, а именно: падение духа в группе и постепенное нарастание паники, обусловленной сомнениями в поддержке со стороны командования; парализованность под огнем невидимого противника, которому они не могли ответить; соблазн «сдаться» больничной койке и, наконец, спешная эвакуация и продолжительный конфликт двух внутренних голосов, один из которых твердил: «Не будь простофилей, дай им доставить тебя домой», тогда как другой возражал: «Не подводи других. Раз они могут справиться с этим, то и ты можешь».

Что меня всегда поражало, так это утрата такими больными чувства идентичности. Они знали, кто они, то есть обладали личной идентичностью. Но дело обстояло так, как если бы, субъективно, жизнь каждого из них больше не была (и никогда не стала бы снова) связной. У них обнаруживалось серьезное нарушение идентичности эго – так я стал это называть. Достаточно будет сказать, что чувство идентичности позволяет чувствовать свою продолжительность и цельность и поступать соответственно. Во многих историях нервного расстройства в решающий момент происходило безобидное на первый взгляд событие. Например, в руках у нашего солдата медицинской части против воли оказался автомат. В данном случае автомат оказался символом зла, угрожавшего принципам, с помощью которых этот человек пытался охранять личную целостность (personal integrity) и социальное положение в своей мирной жизни.

У многих тревога вспыхивала от внезапной мысли, что сейчас следовало бы быть дома, покрасить крышу или оплатить счет, встретиться с боссом или позвонить той девушке, и от приводящего в отчаяние чувства, что всего этого, чему следовало бы быть, уже никогда не будет.

Это, по-видимому, связано с аспектом американской жизни, который будет подробно рассмотрен позже. Имеется в виду, что многие наши молодые мужчины пытаются сохранить жизненные планы и собственную идентичность, следуя принципу, подсказанному ранним периодом американской истории. Согласно этому принципу, мужчина должен иметь, сохранять и защищать свободу следующего шага, право сделать выбор и воспользоваться случаем. Разумеется, американцы тоже остепеняются и начинают усердно вести оседлый образ жизни.

Но такая оседлость по убеждению предполагает уверенность в том, что при желании можно переместиться в географическом, социальном или в обоих смыслах сразу. Имеет значение именно свобода выбора и убежденность, что никто не властен тебя ограничивать или помыкать тобой. Поэтому контрастирующие символы – обладания, статуса, соответствия, а также выбора, перемен и вызова – становятся для всех важными. В зависимости от ситуации, эти символы могут обернуться благом или злом. Для нашего морского пехотинца оружие стало символом падения его семьи и представляло все те скверные, совершаемые в гневе поступки, которых он решил себе не позволять. Таким образом, снова три одновременно протекающих процесса, вместо того чтобы поддерживать друг друга, по-видимому, обострили опасности, присущие каждому из этих процессов в отдельности.

(1) Группа. Солдатам, то есть группе с определенной идентичностью в вооруженных силах США, хотелось контролировать ситуацию. Вместо этого недоверие к командованию вызвало панический ропот. Наш герой сопротивлялся панике, заняв привычную для себя оборонительную позицию. Она была знакома ему по роли спокойного и терпимого руководителя детских групп.

(2) Организм нашего пациента боролся за сохранение гомеостаза под напором подсознательной паники и проявлений острой инфекции, но был внезапно выведен из строя сильной лихорадкой. Но морской пехотинец держался из последних сил благодаря «убеждению», что мог «справиться со всем».

(3) Эго пациента. Равновесию пациента угрожали групповая паника и нарастающая лихорадка, которым он вначале не собирался уступать. Но к этому добавилась утрата внешней поддержки внутреннего идеала. Командир, которому он доверял, приказал нашему пациенту (или наш пациент так это воспринял) нарушить символическую клятву, служившую весьма ненадежной основой самоуважения. Случившееся открыло шлюзы инфантильным побуждениям, которые морской пехотинец так строго и напряженно сдерживал. При всей его стойкости только часть личности этого человека была подлинно зрелой. Другая часть поддерживалась рухнувшими теперь подпорками. В таких условиях он не мог вынести бездеятельность под бомбежкой, и что-то в нем слишком легко уступило предложению эвакуироваться. В этот момент ситуация изменилась – появились новые сложности. Эвакуированные солдаты бессознательно чувствовали себя обязанными продолжать страдать, причем телесно, чтобы оправдать собственную эвакуацию. Что уж говорить о последующей отставке – некоторые из них никогда не смогли бы себе ее простить под предлогом «какого-то там невроза».

После Первой мировой войны много внимания уделялось неврозу компенсации, то есть неврозу, бессознательно затягиваемому ради непрерывной финансовой помощи. Опыт Второй мировой войны потребовал понимания того, что можно было бы назвать неврозом сверхкомпенсации. Это бессознательное желание продолжать страдать, чтобы психологически с избытком компенсировать свою слабость, вынудившую подвести других. Многие из тех, кто стремился уйти от действительности, были более преданными людьми, чем сами подозревали. Наш совестливый герой тоже неоднократно чувствовал, что его голову прошивает мучительная боль всякий раз, когда в его состоянии наступало улучшение. Точнее, это случалось, когда он сознавал, что какое-то время ему было хорошо, а он этого не замечал.

Мы можем быть практически уверены: морской пехотинец не подорвал бы здоровье таким специфическим образом, если бы не война и не тот злополучный бой. Точно так же большинство докторов не станет сомневаться, что у маленького Сэма не могло быть судорожных припадков такой тяжести без «соматической податливости». Однако в обоих случаях главной психологической и терапевтической задачей остается понять, как эти комбинированные обстоятельства ослабили центральную защиту и какое специфическое значение имеет наступившее в результате расстройство.

Признаваемые нами комбинированные обстоятельства – это совокупность симультанных изменений в организме (изнурение и лихорадка), в эго (нарушение идентичности эго) и в окружающей среде (групповая паника). Такие изменения усугубляют друг друга, когда травматичная внезапность в одном ряду изменений нарушает баланс силы в двух других, или когда конвергенция главных тем придает всем изменениям выраженную общую специфичность. Мы наблюдаем подобную конвергенцию в истории болезни Сэма, где проблема враждебности поднялась до критической отметки одновременно в его окружении, в стадии его созревания, в соматическом состоянии и защитных механизмах эго. И болезнь Сэма, и болезнь морского пехотинца продемонстрировали еще одну опасную тенденцию, а именно повсеместность изменений. Это состояние встречается, когда слишком многим опорам грозит опасность во всех трех сферах одновременно.

Мы показали два человеческих кризиса, чтобы проиллюстрировать в общем и целом клиническую точку зрения. Обсуждение связанных с ними закономерностей и механизмов займет бо́льшую часть этой книги. Представленные выше истории болезни нельзя назвать типичными. В повседневной работе клинициста очень мало заболеваний демонстрируют столь драматические и ясно очерченные «истоки». Но даже эти «истоки» фактически не обозначали начало расстройства наших пациентов. Они обозначали только важные моменты концентрированного и репрезентативного случая. Однако мы не слишком отступили от клинической, да и исторической традиции, когда выбрали истории болезни, которые ярко высвечивают принципы, управляющие ходом событий в рядовых случаях.

Эти принципы можно выразить в дидактической формулировке. Релевантность данного пункта в истории болезни обусловлена релевантностью других пунктов, которым он придает релевантность и из которых, благодаря этому вкладу, черпает дополнительное значение. Чтобы понять конкретный случай психопатологии, вы начинаете изучать любое множество наблюдаемых изменений. Они кажутся самыми податливыми либо потому, что влияют на обнаруженный симптом, либо потому, что вы уже усвоили методологический подход именно к этому определенному набору факторов, будь то соматические изменения, трансформации личности или социальные сдвиги, связанные с этим набором.

Откуда бы вы ни начали, вам придется еще дважды начинать заново. Если начнете с организма, то придется узнать, какое значение перемены, которые в нем произошли, имеют в других процессах и как это сказывается на стремлении организма к восстановлению. Чтобы действительно разобраться в этом, нужно будет, не опасаясь повторов, заново ознакомиться с имеющимися данными и начать, скажем, с отклонений в процессе эго, соотнося каждый пункт со стадией развития и состоянием организма, а также с историей социальных связей пациента. Это, в свою очередь, неизбежно влечет за собой третью форму реконструкции, а именно реконструкцию истории семьи пациента и тех перемен в социальной жизни, которые, с одной стороны, получают значение в результате соматических изменений и развития эго, а с другой – придают значение этим процессам. Иначе говоря, когда невозможно достичь простой упорядоченной последовательности и причинной цепи с четко локализованным и ограниченным началом, лишь «тройная бухгалтерия» (или, если хотите, методичное кружение) постепенно может прояснить релевантность и релятивность всех известных данных. И то, что даже такой путь не всегда заканчивается ясной патогенетической реконструкцией и обоснованным прогнозом, прискорбно не только для нашего послужного списка, но и для наших терапевтических усилий. Ведь мы должны быть готовы не только понимать, но и влиять на все три процесса одновременно. А это значит, что в лучшие моменты клинической работы нам не до усердных размышлений над всеми имеющими место соотношениями и не до точных формулировок, какие бы мы использовали на научной конференции или в медицинском заключении. Мы должны реагировать на них по мере поступления.

Цель этой книги не в том, чтобы показать терапевтическую сторону нашей работы. Только в заключении мы вернемся к проблеме психотерапии как взаимоотношений особого рода. Наша формула клинического мышления представлена здесь главным образом в качестве логического обоснования организации этой книги.

Остаток I части я использую для обсуждения биологической основы психоаналитической теории – составленного Фрейдом графика развития либидо, и соотнесения его с тем, что мы теперь знаем об эго и начинаем узнавать об обществе.

Во II части рассматривается социетальная (общественная) дилемма, а именно воспитание детей американских индейцев в наше время и в родовом прошлом и его значение для культурной адаптации.

Часть III посвящена законам эго в том виде, как они проявляются в патологии эго и в нормальной детской игре. Мы представим схему психосоциального роста как результата успешного посредничества эго между стадиями физического развития и социальными институтами.

В свете этого инсайта в IV части мы рассмотрим избранные аспекты, связанные с окончанием детства и вступлением во взрослость при меняющихся условиях индустриализации в США, Германии и России. Это обеспечит нашим научным занятиям историческое обоснование. Сегодня человеку пора решать, может ли он продолжать эксплуатировать детство как арсенал иррациональных страхов, или же взаимоотношения взрослого и ребенка, подобно другим видам неравенства, могут, при более разумной организации жизни, быть подняты до позиции партнерства.

1. Два клинических эпизода

В качестве введения к критическому обзору теорий Фрейда, рассматривающих детский организм как генератор сексуальной и агрессивной энергии, позвольте мне представить наблюдения над двумя детьми. Оба они, казалось бы, неожиданным образом зашли в тупик в единоборстве с собственным кишечником. Поскольку мы пытаемся понять скрытый социальный смысл выделительных и других отверстий тела, необходимо заранее оговорить позицию относительно изучаемых детей и наблюдаемых симптомов. Симптомы кажутся странными, дети же – нет. По вполне физиологическим причинам кишечник находится дальше всего от зоны лица – нашего главного интерперсонального медиатора. Воспитанные взрослые «отделяют» от себя кишечник, если он нормально функционирует, как «невхожую в общество» оборотную сторону вещей. Но по этой же причине дисфункция кишечника подходит для смущенного порицания и тайной реакции. У взрослых эта проблема скрывается за соматическими жалобами; у детей она, похоже, выглядит просто как упрямая привычка.

Энн, девочка четырех лет, входит в кабинет вместе с обеспокоенной матерью, которая то осторожно тянет, то решительно тащит ее за собой. Девочка не сопротивляется и не возражает, она бледна, угрюма, с бессмысленным и отрешенным взглядом энергично сосет большой палец.

Я уже осведомлен о проблеме Энн. По-видимому, она теряет гибкость: в одном состоянии она ведет себя едва ли не как младенец, в другом – излишне, не по-детски серьезно. Когда она дает выход избытку энергии, то реакция носит взрывной характер и вскоре заканчивается глупостью. Но более всего Энн досаждает тем, что имеет обыкновение задерживать стул, когда ее сажают на горшок, но постоянно опорожняет кишечник ночью в постель, а точнее, ранним утром, еще до того, как сонная мать подойдет к ней. Выговоры сносятся молча, в задумчивости, за которой таится очевидное отчаяние. Это отчаяние, по-видимому, было недавно усилено несчастным случаем: девочку сбила машина. К счастью, телесные повреждения оказались поверхностными, но родителям стало еще сложнее общаться с Энн и влиять на нее.

Однажды в приемной она отпустила руку матери, и сама вошла в мой кабинет с машинальной покорностью узника, лишенного воли. Пройдя в игровую комнату, девочка остановилась в углу и напряженно сосала большой палец, почти не обращая на меня внимания.

В главе 6 я буду подробно рассматривать динамику такой встречи ребенка с психотерапевтом и покажу конкретно, что, по-моему, происходит в душе ребенка и что происходит со мной в течение этих первых мгновений, когда мы составляем мнение друг о друге. Затем я обсужу роль наблюдения за игрой в нашей работе. Здесь же я просто стремлюсь задокументировать клинический «образец» как почву для теоретического обсуждения.

В данном случае ребенок ясно показывает, что мне у него ничего не выведать. Однако к растущему удивлению и облегчению Энн, я не задаю ей никаких вопросов. Даже не говорю, что я ее друг и что ей следует доверять мне. Вместо этого я начинаю строить на полу простой дом из кубиков. Вот гостиная, кухня, спальня с маленькой девочкой в кровати и женщиной, стоящей рядом; ванная комната с открытой дверью и гараж с мужчиной, стоящим около машины. Эта инсталляция намекает, конечно, на обычные утренние часы: мать пытается собрать маленькую девочку «вовремя», когда отец уже готов ехать.

Наша пациентка, все больше и больше увлекаясь этим бессловесным изложением проблемы, неожиданно вступает в игру. Она вынимает палец изо рта, чтобы ничто не мешало ее широкой ухмылке. Лицо Энн вспыхивает от возбуждения. Девочка быстро подходит к игрушечной сцене, мощным пинком избавляется от куклы-женщины, шумно захлопывает дверь ванной и спешит к полке с игрушками. Она берет три блестящих машинки и ставит их в гараж около мужчины. Энн ответила на мой «вопрос»: ей очень не хочется, чтобы игрушечная девочка отдавала матери даже то, что принадлежит последней, но она страстно желает дать отцу гораздо больше, чем тот мог бы попросить.

Пока я размышлял над силой ее агрессивной вспышки, Энн неожиданно одолели эмоции совершенно иного толка. Она заливается слезами и хнычет в отчаянии: «Где моя мама?» В панической спешке хватает горсть карандашей с моего стола и выбегает в комнату ожидания. Впихнув карандаши в руку матери, садится рядом с ней. Большой палец возвращается в рот, выражение лица ребенка становится замкнутым, и я вижу, что игра окончена. Мать хочет вернуть карандаши, но я даю ей понять, что сегодня они мне не понадобятся. Мать и ребенок уходят.

Спустя полчаса звонит телефон. Едва они добрались до дома, как Энн уже спрашивает у матери, можно ли ей повидаться со мной сегодня еще раз. Завтра, мол, это долго. Энн с отчаянием просит мать немедленно позвонить мне и договориться о встрече, чтобы она могла вернуть карандаши. Я вынужден заверить девочку по телефону, что очень ценю ее намерение, но охотно разрешаю оставить карандаши до завтра.

На следующий день в назначенное время Энн сидит с матерью в приемной. В одной руке она держит карандаши (не в силах расстаться с ними!), в другой сжимает какой-то маленький предмет. Идти со мной она явно не собирается. Вдруг становится совершенно ясно, что девочка обмаралась. Когда ее забирают, чтобы обмыть в ванной, карандаши падают на пол, а с ними и тот предмет, который был в другой руке. Это крошечная собачка с одной отломанной лапой.

Здесь я должен сделать небольшое пояснение. В тот период соседская собака играла существенную роль в жизни ребенка. Собака гадила в доме, но ее за это били, а девочку – нет. Собаку недавно тоже сбила машина, поэтому она лишилась лапы. Очевидно, с другом Энн в мире животных происходило почти то же самое, что и с ней самой, только с более тяжелыми последствиями. Ведь собаке было намного хуже. Ожидала ли Энн подобного наказания или, возможно, даже хотела его?

Итак, я изложил детали игрового эпизода и детского симптома. Но я не буду здесь подробно разбирать те релятивности и релевантности, которые постепенно подготовили описанную ситуацию. Не стану рассказывать и о том, как удалось разрешить тупиковую ситуацию, работая с родителями и ребенком. Понимаю и разделяю сожаления читателей по поводу того, что мы не можем последовать за ходом терапевтического процесса до фактически полного разрешения этого детского кризиса. Взамен я должен попросить читателей принять эту историю в качестве образца и проанализировать ее вместе со мной.

Маленькая девочка стала такой не по собственной воле. Она лишь дала возможность довести себя до подобного состояния, и не кому-нибудь, а матери, против которой, по всем признакам, была направлена ее угрюмая замкнутость. Спокойная игра у меня в кабинете, видимо, заставила ребенка на какое-то мгновение забыть, что мать находилась за дверью. То, что девочка не сумела бы передать в течение многих часов, она смогла выразить за несколько минут невербальной коммуникации: она «ненавидела» мать и «любила» отца. Однако, сделав это, Энн, должно быть, испытала то же, что и Адам, когда он услышал голос Бога: «Адам, где ты?». Она была поставлена перед необходимостью искупить свой поступок, ибо любила мать тоже, да и нуждалась в ней. Но в страхе она компульсивно поступила так, как поступают все амбивалентные люди: когда они пытаются возместить убытки одному лицу, то неумышленно наносят ущерб другому. Вот почему Энн, чтобы угодить матери, взяла мои карандаши. А потом она снова обратилась к ней (когда заставляла ее позвонить мне), чтобы та помогла ей возместить нанесенный мне «ущерб».

На следующий день ее горячее желание успокоить меня практически исчезает. Думаю, в данном случае я стал искусителем. Выбрав момент, когда дети на мгновение теряют осторожность, он вынуждает их признаваться в том, о чем никому не следует знать или говорить. У детей часто наблюдается такая реакция после того, как они впервые поведали о своих тайных мыслях. А что если бы я рассказал об этом ее матери? Что если бы мать отказалась привезти ее ко мне еще раз? Тогда Энн не смогла бы частично изменить и смягчить свои неосмотрительные действия. Поэтому девочка вообще отказалась действовать и позволила своему симптому «говорить» вместо себя.

Недержание представляет конфликт сфинктера, то есть «анальную» и «уретральную» проблему. Эту сторону предмета будем называть зональным аспектом, так как она касается зоны тела. Однако при ближайшем рассмотрении становится ясно, что поведение Энн обладает характерной особенностью «сфинктерной» проблемы, даже когда оно не относится к анальному в зональном смысле. Так и напрашивается сравнение, что эта девочка целиком, с головы до пят, действует как сфинктер. И в лицевой экспрессии, и в эмоциональной коммуникации большую часть времени Энн закрыта; раскрывается же редко и нерегулярно. Но что происходит, когда мы предлагаем ей игрушечную модель ситуации для того, чтобы она могла раскрыться и «скомпрометировать» себя в нереальной ситуации? Девочка совершает два действия: с явным вызовом захлопывает дверь ванной комнаты игрушечного дома и с маниакальным ликованием отдает три блестящих машинки кукле-отцу. Все глубже и глубже вовлекаясь в оппозицию простых модальностей «берущего» и «дающего», она сначала дает матери то, что забрала у меня, а затем отчаянно хочет вернуть. Маленькие ручки крепко держат карандаши и игрушку, но вдруг роняют их. Также и сфинктер (в узком смысле слова) внезапно выпускает свое содержимое.

Отсюда следует, что маленькая девочка, которая не может давать, не забирая (возможно, не способная любить отца, не обкрадывая мать), отступает назад к автоматическому чередованию удерживающих и выделительных актов. Такую смену удерживания и отпускания, отказа и уступки, раскрытия и запирания будем называть аспектом модуса, в дополнение к зональному аспекту обсуждаемого здесь предмета. Тогда анально-уретральные сфинктеры – это анатомические модели ретентивных и элиминативных модусов, характеризующих, в свою очередь, огромное множество видов поведения, которое, в соответствии с широко распространенной ныне клинической традицией, именуется «анальным». Я и сам, признаться, часто употребляю этот термин.

Сходное отношение между зоной и модусом можно наблюдать у этой девочки в движениях, наиболее характерных для стадии младенчества. Она полностью «превращается» в рот и палец, как если бы молоко утешения текло благодаря соприкосновению частей ее же собственного тела. Согласно бытующей традиции, Энн следовало бы тогда отнести к «оральному» типу. Но из состояния ухода в себя маленькая леди способна выйти. (Так распрямляется сжатая до предела пружина.) Она оживляется, пинает куклу и с раскрасневшимся лицом, гортанно смеясь, хватает машинки. В таком случае из ретентивно-элиминативной позиции путь регрессии, по-видимому, ведет дальше внутрь (изоляция) и назад (регрессия). Прогрессивный и агрессивный путь, напротив, ведет наружу и вперед, к инициативе, которая сразу же вызывает чувство вины. Здесь обозначены пределы той разновидности отягченного кризиса, когда ребенку и семье может потребоваться помощь.

Пути такой регрессии и прогрессии составляют предмет данной главы. Чтобы показать подробнее систематические взаимоотношения между зонами и модусами, я опишу второй эпизод, касающийся маленького мальчика.

Мне сообщили, что Питер задерживал стул сначала на несколько дней, а совсем недавно время задержки увеличилось до недели. Я был вынужден спешить: к недельному запасу фекалий Питер присоединил и удерживал в своем маленьком четырехлетнем теле содержимое большой клизмы. Ребенок имел жалкий вид. Когда он думал, что за ним никто не наблюдает, то для поддержки прислонял раздутый живот к стене.

Его лечащий врач пришел к заключению, что этот «подвиг» вряд ли мог совершаться без эмоций. В то же время он подозревал (и его подозрения позднее были подтверждены результатами рентгеноскопии), что у мальчика имелось растяжение ободочной кишки. Хотя тенденция к растяжению ободочной кишки, возможно, внесла поначалу свой вклад в формирование симптома, сейчас ребенок несомненно был парализован конфликтом, который он не мог вербализировать. О локальном физиологическом состоянии можно было позаботиться позднее с помощью диеты и моциона. В первую очередь казалось необходимым наладить общение с ребенком, чтобы добиться его сотрудничества.

У меня уже вошло в привычку обедать в гостях у семьи, прежде чем я решусь взяться за ее проблему. Моему будущему пациенту я был представлен как знакомый его родителей, пожелавший встретиться со всей семьей. Маленький мальчик оказался одним из тех детей, что заставляют меня сомневаться, стоит ли прятаться под маской. «Мечты прекрасны, разве нет?» – деланно сказал он мне, когда мы сели за стол. Его старшие братья быстро и с аппетитом поели, а затем сбежали из-за стола играть в рощу за домом. Питер же почти лихорадочно импровизировал в формате игры на тему, которая выдавала его главные тревожные фантазии. Типичный амбивалентный аспект «сфинктерной» проблематики состоит в том, что пациенты упрямо отказываются от тайны, которую с такими усилиями сохраняют в своем кишечнике. Ниже я перечислю несколько фантазий Питера и мысли, которые они во мне пробудили.

«Я хочу, чтобы у меня был слоненок прямо здесь, в доме. А потом он рос-рос и разорвал бы дом». В этот момент мальчик ест. Его кишечная масса приближается к точке взрыва.