Читать онлайн Клиническая супервизия. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов

© Сергей Александрович Кулаков, 2024

ISBN 978-5-0060-7821-5

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Введение

Исторический экскурс

В Санкт-Петербургской (Ленинградской) школе психотерапии супервизия (хотя специально такой термин не употреблялся) проводилась в рамках клинико-психотерапевтических разборов под руководством Б. Д. Карвасарского в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева и, таким образом, изначально акцент был на клиническую супервизию. После создания в 1982 г. кафедры психотерапии в Государственном институте для усовершенствования врачей (ГИДУВ) (ныне ФГБОУ ВО «СЗГМУ имени И.И.Мечникова» Минздрава России), эти разборы стали систематическими, на которых присутствовали не только сотрудники отделения, но и курсанты и аспиранты кафедры. Такой очный вариант супервизии позволял коллегам, представлявших свой случай, лучше понять психогенез расстройства и внедрить рекомендации расширенного супервизорского консилиума в дальнейшую индивидуальную и групповую психотерапию с данным пациентом. До конца своих дней Б. Д. Карвасарский рецензировал все научные и практические работы по психотерапии, в том числе давал «обратную связь» как по клиническим случаям, публиковавшимся в «Учебнике по психотерапии», так и по всем направлениям и техникам психотерапии, описанных в «Психотерапевтической энциклопедии».

После создания РПА в 1994—1995 гг. интерес к супервизии как «особого вмешательства» усилился. В 1997—1998 году на кафедре психотерапии был проведен первый цикл консилиумов, который назывался «Балинтовская группа и супервизия», получивший положительную оценку слушателей. По инициативе члена РПА О. В. Кремлевой в 1998 году было опубликовано первое методическое пособие на русском языке по супервизии «Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми» (авторский коллектив В. А. Винокур, О.В.Кремлева, С.А.Кулаков, Э.Г.Эйдемиллер и др.).

В 2000 г. был создан Супервизорский Совет в рамках РПА, и супервизии в обязательном порядке были представлены на апрельских семинарах, организуемых Р. К. Назыровым.

В 2002 году С.А.Кулаковым в издательстве «Речь» была опубликована книга «Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии». Д.А.Федоряка в 2017 г. выпустил книгу «Супервизия в психотерапевтической практике», где изложены принципы супервизии с позиций ЛОРП.

В 2018 г. вышел учебник С. А. Кулакова «Супервизия в психотерапии», третье издание, дополненное, датировано 2022 г.

Начиная с декабря 2014 года работал Совместный проект Гильдии психотерапии и тренинга, Альянса помогающих практик «ПроБоно» и РПА, ориентированный на психологов и психотерапевтов, ведущих клиентскую практику, начинающих специалистов, а также практикующих супервизоров.

Лучшие супервизоры из разных подходов проводили открытые встречи, имели возможность, сохраняя принадлежность к своей школе, обогащаться другими направлениями психотерапии и психологического консультирования.

Полезным инструментом в супервизорской практике при работе с пациентами различных уровней организации личности служит концепция «мишень психотерапии», предложенной С. В. Ляшковской с коллегами в 2014 г.

В 2019 году членами Супервизорского Совета РПА был проведен первый офлайн цикл по супервизии, а в 2020 году в связи с пандемией были организованы 2 онлайн супервизорских цикла, позволив слушателям со всех уголков страны и из ближнего и дальнего зарубежья принять в нем участие. Решением координационного совета РПА от 28 января 2020 г. утверждено положение о супервизоре в этой ассоциации. Настоящим положением вводятся статусы супервизоров: супервизор метода, аккредитованный РПА, супервизор внеметодической супервизии аккредитованный РПА, супервизор супервизорского совета.

Супервизия с самого начала внедрялась в виде части системы помогающих профессий, но только в последние годы её стали рассматривать как отдельную область со своим собственным набором навыков и инструментов. Супервизия используется практически во всех направлениях психологии, чтобы помочь практикам-консультантам в процессе обучения развивать клинические и профессиональные навыки.

Патоморфоз психических расстройств способствовал уменьшению числа невротических пациентов и увеличению количества пациентов с пограничной структурой личности, пограничным расстройством личности, нарциссическими и смешанными расстройствами личности. Это приводит к тому, что психотерапевты сталкиваются с трудностями как при их диагностике, так и лечении подобных пациентов, а также увеличивается число профессионалов, выявляющих симптомы профессионального выгорания, связанными с лечением таких пациентов. Поэтому мы чаще используем термины «клиническая супервизия» и «пациент» в своей работе, так как на супервизию чаще всего представляют лиц, имеющих тот или иной клинический (психотерапевтический) диагноз, а проводят ее врачи-психотерапевты и клинические психологи. В настоящее время сферы клинической супервизии расширяются и опыт её применения может использоваться в других направлениях помогающих профессий.

Расширение сфер Супервизии

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ФУНКЦИИ СУПЕРВИЗИИ

Супервизия – особый метод педагогического вмешательства (signature pedagogy, «пропись лекарства»), проводимый более старшим членом профессии более младшему коллеге или коллегам, которые обычно (но не всегда) являются членами той же самой профессии, иерархический по сути, простирается во времени и имеет одновременно цели повышения профессионального функционирования более младшего коллеги, экспертизы качества профессиональных услуг, предлагаемых клиентам, выступает в роли сторожа для конкретной профессии, в ворота которой супервизируемый хочет войти (Bernard & Goodyear, 2014; Кулаков С. А.,2023).

Другое определение дает P. Hawkins (2020). Супервизия – это совместное усилие в рамках которого практикующий специалист с помощью супервизора заботится о своих пациентах, которые сами являются частью отношений со специалистом и более широким системным контекстом. Супервизия улучшает качество работы, трансформирует отношения пациент – супервизант. Непрерывно идет развитие личностных и профессиональных навыков специалиста, расширение его профессиональной компетенции.

Супервизия (от supervidere – обозревать сверху) – это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, супервизия позволяет психотерапевту (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии. Супервизия – самый важный механизм развития компетенций у терапевтов в процессе обучения. Из чего складывается компетенция? Это Знания, Навыки, Отношения, Ценности.

Супервизия с самого начала стала рассматриваться частью помогающих профессий, но только в последние годы она выделилась в отдельную область со своим собственным набором навыков и инструментов. Супервизия используется практически во всех направлениях психологии, чтобы помочь консультантам в обучении развивать клинические и профессиональные навыки. В итоге, должно наступить улучшение контакта с пациентом, уменьшаются ригидные установки по отношению к терапии и – происходит развитие и становление идентичности психотерапевта.

Супервизия помогает ученикам формировать привычку думать и действовать так же, как и эксперты в этой области. Наиболее важными вмешательствами супервизии могут быть: концептуализация случая, обеспечение обратной связи обсуждение, обучение и инструктаж моделирование (включая ролевую игру) рефлексивные вопросы.

В супервизии опытный «эксперт по межличностным отноше- ниям» помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), стимулируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и копинга. Исходя из этого, супервизия наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков) включает элемент психологического развития специалистов.

Супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, с моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, и ему проще систематизировать поток поступающей информации (минимальный список навыков психотерапевта приведен в Приложении 1).

Однако существуют и другие цели супервизии. Альтернативная точка зрения рассматривает супервизию как искусство «взгляда с другой стороны» [английская игра слов «over-seeng» – надзор, «seeng-over» – «подробный осмотр, взгляд с другой стороны»]. С этой позиции, супервизия дает возможность супервизируемому пересмотреть и переосмыслить произошедшее при встрече с клиентом/пациентом, а также понять, что было упущено или неверно истолковано. Происходит пересмотр встречи супервизируемым, и в ходе откровенного диалога супервизор помогает прояснить новую информацию. Это побуждает супервизируемого понять и объяснить, чтó возникло в ходе встречи с клиентом\пациентом. Этот подход «взгляда с другой стороны» сосредотачивает супервизию на текущих переживаниях супервизируемого (по поводу того, каково быть терапевтом, лечить) в отношении конкретного клиента/пациента или клиентов вообще. Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание.

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ

Концептуализация случая пациента является важным профессиональным навыком психотерапевта. Школы психотерапии по-разному предлагают работать над концептуализацией случая, но у всех есть общее: структурирование знания о пациенте – основной элемент любого процесса концептуализации. Важно отметить, что он зависит от таких понятий, как теоретическая ориентация терапевта, личная релевантность терапевта определенным темам и вопросам, возникающим в терапии, его профессиональный опыт. Формируя свое представление о пациенте, терапевт собирает очень много данных (симптомы заболевания, историю семьи, конфликта, эмоциональный опыт взаимодействия с кем-то из близких и т.д.), представляя эту информацию для себя как модель поведения/переживания/взаимоотношения пациента. В качестве иллюстрации приводим алгоритм постановки многомерных гипотез.

Двадцать восемь клинических гипотез для использования в индивидуальной работе с пациентом

1.Биологические гипотезы

1.1 Биологическая (генетическая) причина

1.2 Медицинские вмешательства

1.3 Связи между психикой и телом

2. Кризисные, стрессовые ситуации и переходные периоды

2.1Чрезвычайная ситуация

2.2 Ситуационные стрессоры

2.3 Стадии психологического развития

2.4 Потеря и тяжелая утрата

3. Поведенческие и обучающие гипотезы

3.1 Предпосылки и последствия

3.2 Обусловленные эмоциональные реакции

3.3 Дефицит навыков или недостаточная компетентность

4. Когнитивные гипотезы

4.1 Утопические (идеализированные) ожидания

4.2 Дефектная когнитивная карта

4.3 Неправильная обработка информации

4.4 Дисфункциональный разговор с самим собой

5. Экзистенциальные и духовные гипотезы

5.1Экзистенциальные проблемы

5.2 Избегание Свободы и Ответственности

5.3 Духовное измерение

6. Психодинамические гипотезы

6.1 Объектные отношения и субличности

6.2 Воспроизведение событий раннего детства

6.3 Незрелое самоощущение и представление о других

6.4 Бессознательная динамика

7. Социальные, культурные и экологические факторы

7.1Семейная система

7.2 Культурный контекст

7.3 Социальная поддержка

7.4 Выполнение социальной роли

7.5 Социальная проблема является причиной

7.6 Социальная роль психически больного

7.7 Факторы окружающей среды

Вне зависимости от теоретической модели супервизия выполняет следующие функции (Модель Проктора, принятая во многих современных направлениях супервизии).

ОБУЧАЮЩАЯ, ДИДАКТИЧЕСКАЯ ФУНКЦИИ СУПЕРВИЗИИ

В терапии клиент\пациент часто является лучшим экспертом правильности концептуализации его проблемы. Желая того или нет, он помогает терапевту определять, что надо изменить. Поэтому особенно в начале терапии процесс сбора информации (или концептуализация случая) должен идти в желательном для него русле.

Концептуализация случая – структурирование информации, собираемой терапевтом в процессе работы. Создание концепта, т.е. отнесение сказанного клиентом к определенной категории и сбор информации в эту категорию, – это и есть процесс концептуализации. Он, по-видимому, начинается с первого звонка клиента или первой встречи с ним и часто продолжается после терапии (успешной или неуспешной), а терапевт продолжает обдумывать этот случай, получая супервизию и находя в литературе что-то похожее на этот случай.

Концептуализация случая пациента является важным профессиональным навыком психолога-консультанта, психотерапевта. Школы психотерапии по-разному предлагают работать над концептуализацией случая, но у всех есть общее: структурирование знания о клиенте\пациенте – основной элемент любого процесса концептуализации.

Начинающие терапевты затрудняются в концептуализации еще и потому, что не затрачивают достаточных усилий на создание концептов, а стремятся поскорее перейти к концептуализации случая в целом. Вне зависимости от специализации более опытные терапевты отличаются от новичков восприятием проблемы в целом, хорошей короткой и долговременной памятью, скоростью, с которой применяются базовые навыки, временем, потраченным на развитие предъявленной проблемы, глубиной предъявления проблемы, эффективным использованием навыков самонаблюдения.

Становление психотерапевта – это длительный процесс индивидуального и профессионального развития. Эта работа про- водится в течение всей жизни, способствуя обогащению про- фессиональных навыков и знаний супервизируемого. Многие авторы считают это функцию самой важной в работе супервизора. Супервизор делится своим опытом, делает ссылки на ту литературу, которую следует почитать по конкретной проблеме клиента\пациента.

ДИДАКТИЧЕСКИЕ ИНСТРУКЦИИ

Дидактическое обучение включает в себя все формы непосредственного объяснения, в том числе и передачу знаний в данной области (рассмотрение диагностических критериев определения расстройства личности, описание «зрелых» и «незрелых» психологических защит, рассмотрение различных способов применения гипноза и т. д.). Сюда может относиться объяснение своей формулировки и психотерапевтического диагноза пациента. Очевидно, что такое обучение является существенным компонентом квалифицированного преподавания, поскольку существует определенный объем знаний, который необходимо усвоить и применять в работе с пациентами. Дидактическое обучение позволяет терапевту ориентироваться в теоретических подходах и различных способах рассуждения о пациенте, а также учитывать, каким образом различные теории влияют на методику. Объясняя психодинамическую основу использования ассоциаций пациента для понимания его бессознательной сферы и/или, объясняя, почему рефлексивное мышление имеет существенное значение для обучения терапевтической практике, супервизор помогает коллеге овладеть практическими навыками.

Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления – важная педагогическая задача.

На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной клинической информации, постановке диагноза и рекомендациям по лечению. Более сложными представляются для анализа такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры (включая перенос, контр-перенос, сопротивление) и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами их собственной жизни.

Дидактическое обучение также предусматривает предоставление супервизируемому рекомендаций по проведению клинической работы. Если, супервизор замечает, что терапевт своевременно не интерпретирует существенные данные, тогда он должен принять решение о способе корректирующего вмешательства. Так супервизанту, застрявшему в терапии с пациенткой с психосоматическим расстройством, на модели СКАО было показано как установки кодирования (ранние схемы), объектные отношения, саморегуляция, отношения к себе и ценности связаны между собой. Акцент следовало делать не на наблюдаемом поведении, а на тех процессах, которые вызвал триггер (рис.1).

Рисунок 1. Модель когнитивно-аффективных и мотивационных процессов (Фокс Д.,2023 в модификации автора)

Другой пример.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №1

Супервизируемому психологу, работающему в гештальт-терапии с пациенткой с булимией, было предложено дополнить свои вмешательства приёмом, повышающим ответственность пациентки за симптом и поведение. Предполагалось, что она нарисует для своей подопечной плакат следующего содержания (рис.2) и повесит его над туалетом (Пациентка находилась в клинике). Перед каждым посещением туалета страдалица должна взглянуть на плакат. Если предложение верно, она продолжит вызывать рвоту (компульсивное поведение, «импульсивный ребёнок»), если нет – выйдет из туалета и скажет себе: «Я сильная и клёвая!» (Здоровый Взрослый). В этом случае пациентка будет каждый раз делать выбор между здоровьем и болезнью. Другие пациенты также могут помочь ей сделать более позитивный выбор.

Рисунок 2. Плакат, сделанный супервизируемым психологом для пациентки с булимией

Наряду с передачей информации и руководством клинической деятельностью дидактическое обучение нередко помогает супервизируемому, а иногда и супервизору, снизить уровень неуверенности. Снятие беспокойства путем овладения фактическим материалом относится к одному из достоинств дидактического составляющей супервизора. Умение поставить диагноз пациенту часто помогает психотерапевту перестать беспокоиться и спокойно проводить психотерапию.

Однако дидактический подход может отражать и жесткую защитную позицию супервизора. Порой необоснованная аргумен- тация по поводу того, как следует понимать клинические данные и что необходимо с ними делать, защищает терапевта и супервизора от чувства собственной неуверенности.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ИЛИ РЕСТАВРАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ (ОБНОВЛЯЮЩАЯ)

Она направлена на эмоциональные аспекты работы с па- циентами и позволяет оценить эмоциональный и когнитивный ответ на профессиональные моменты. Нередко тревожность начинающих психотерапевтов зависит от дефицита профессиональных навыков. В этом случае устанавливается профессиональная дистанция, анализируется система отношений, проводится аналитическая оценка отношений с пациентом. В итоге должно наступить улучшение контакта с пациентом в рамках предпочитаемой модели супервизируемого. Супервизор в ряде случаев выступает в роли «Феи-Сирени» (Сказка о Спящей Красавице), уменьшая чувство вины за ошибки и ригидные и идеалистические представления супервизируемых о проблемах и отношениях с пациентами.

МЕНЕДЖЕРСКАЯ ИЛИ НОРМАЛИЗУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ

Она позволяет контролировать качество работы, устранять «слепые пятна», контр-перенос, защищать пациента через гармонизацию профессионального поведения супервизируемого. Во многом это происходит не из-за недостатка опыта и знаний, а из-за человеческих слабостей, уязвимых областей личности, индивидуальных предубеждений и т. д. Здесь оценивается на- правление работы, осуществляется оценка профессиональной деятельности, ролевого репертуара и распределения ответственности. Проводится также анализ эффективности работы для уменьшения стрессовых факторов на работе. Эти три функции не всегда удобно расположены вместе, и многие супервизоры могут отказаться от одной из ролей.

Супервизор часто выбирает директивный подход, если замечает, что его клинический опыт имеет преимущество по сравнению с другими решениями, осуществляемыми терапевтом. Такая подсказка может принять форму указания о необходимости интерпретировать некоторые симптомы, оценить суицидные тенденции,

Последнюю функцию супервизии называют еще сторожем в профессии (gate-keeper). Однако в групповой супервизии, при однократных супервизиях её на самом деле осуществить достаточно сложно, так как супервизируемый, разобрав свой случай, уезжает в свой регион, и – «обратной связи» от него по динамике состояния пациента обычно редко получаем. Проиллюстрируем это примером.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №2

Роман, 32 года проживает в США

Поступил на лечение в частную наркологическую клинику.

Приехал с матерью.

Холостой, детей нет, образование среднее, работает про- граммистом. Религиозен. Очень стеснительный в общении, на данный момент отношений нет. Живет в одном доме с матерью.

Диагноз: Наркотическая зависимость от психостимуляторов.

Стаж 10 лет.

Во время употребления психоактивными веществами становился агрессивным, неуправляемым. Так же у него несколько лет присутствовали постоянные головные боли, несколько лет, врачи по месту жительства выписывали ему различные препараты, лучше всего подошёл феназепам, который он пьет постоянно (коллеги, назначая транквилизаторы, не собирают анамнез по зависимости!). С зависимостью пытался бороться самостоятельно, несколько раз смывал купленные наркотики в унитаз, заработанные деньги отдавал матери, но потом не справлялся со стрессами, и любой ценой доставал наркотики снова. На данный момент лечится по поводу головной боли в США, в России. На лечение в данную клинику он поступил впервые, до этого от наркотической зависимости не лечился.

Воспитывался мамой, бабушкой, отчимом. Эмигрировали из России в США, когда он был совсем маленьким ребенком.

Мама вышла второй раз замуж, добилась успешного положения в Штатах. Роман сам не хочет уезжать из родительской семьи. Его кабинет в том же здании, где работает его мама и отчим.

При этом он испытывает большую гордость, когда рассказывает о том, что он живет с родительской семьей и даже работает в том же здании.

Во время острого периода лечения (первые две недели пребывания в клинике) его консультировала другая психолог клиники. Но молодому человеку она показалось очень молодой и неопытной, и он не захотел с ней работать. После чего мать начала настаивать на том, чтобы его посмотрел другой психолог.

Так же по настоянию матери Романа осмотрел психиатр, чтобы исключить наличие эндогении, более тяжелой патологии.

Психиатр не поставил никакого диагноза, со слов лечащего доктора, формально провел осмотр, во время консультации он де- лал акцент на том, чтобы Роман перестал манипулировать состо янием головной боли в своих отношениях с окружающими (а это одно из частых проявлений пограничных расстройств – вторичная выгода симптома! Одним директивным указанием специалиста пациент не избавиться от этого феномена-С.А.).

Супервизируемый проводил с ним консультацию в середине лечения по просьбе его лечащего доктора. Это было завершение острого периода лечения, затем должен был начаться психотерапевтический этап. В том момент Роман жаловался на плохой сон и на то, что его эмоциональное состояние ему не нравилось. В этот момент у него обострилась тяга к наркотикам. Мужчина не рассказывал об это прямо, но говорил о том, что видит сновидения на тему употребления наркотиков.

Сессии в основном были по поводу его эмоционального состояния, которым он интересовался на тот момент. Психолог давал ему «обратную связь» на основании результатов обследования при поступлении и на момент осмотра. По результатам проективных методик, используемых при обследовании было видно, что у него сохраняется высокий уровень тревоги и напряжения. Эмоциональная лабильность. Скрытая агрессия. Самооценка оставалась завышенной, так же как на момент первого обследования. Но мотивация к лечению у него сохранялась. По завершению сессии Роман наметил для себя пути снятия эмоционального напряжения, один из которых он видел в том, что нужно как-то расслаблять свое собственно тело. («Вместо осознания проявлений между „трезвой и зависимой“ частями – мой комментарий»).

Трудности супервизируемого: «мне с ним было сложно в плане того, что в тот момент консультации он соглашался на все, был готов на все, но лишь бы показать какой он молодец и как хорошо он проходит лечение. Это было похоже на своеобразную игру. В личностном плане меняться он не хотел, так как ему было достаточно удобно в данной ситуации. Его лечащий доктор также говорил о том, что контакт с Романом был поверхностным. Была подключена групповая работа.

Пациент ходил на другие занятия, как требует программа реабилитации в клинике, со слов инструктора делал все как просили, и как будто все время пытался получить одобрение от инструктора, участников группы, его лечащего доктора.

По завершению лечения мы дали ему рекомендации о том, что ему необходимо проходить длительную терапию либо по скайпу с одним из специалистов клиники, либо если ему сложно выстраивать коммуникацию в интернет—пространстве, найти специалиста в Штатах, чтобы ходить лично. Специалиста рекомендовали искать не по страховке, а, чтобы он нашел того специалиста, которому он будет платить самостоятельно за консультации. Так как его предыдущие походы к специалисту по страховке (работа проводилась в рамках когнитивно-бихевиорального подхода) приводили к тому, что ему просто было скучно, и не хотелось говорить, он посещал 2—3 занятия и – прерывал терапию. Каждый раз обесценивал работу и сообщал, что они не профессионалы. И это было похоже на ситуацию, когда он сказал, что первый психолог, которая его смотрела «неопытная, и ему не о чем с ней разговаривать».

На данный момент они завершили лечение в клинике.

С доктором он сам на связь не выходит. Недавно было получено сообщение от матери: «Роман поддерживает выработанный режим, принимает медикаменты, соблюдает рекомендации».

Диагноз: невротический уровень организации личности Присутствуют черты истерической, антисоциальной личности Сопутствующий диагноз: наркотическая зависимость, астено-депрессивный синдром.

Цели терапии:

Показать пути возможного совладания со своим эмоциональным состоянием, но без стратегии аддиктивной реализации Улучшение коммуникативных навыков с использованием разных типов поведения, а не только манипуляций

Вопросы на супервизию:

Какому типу личности соответствует? Невротический или

пограничный уровень организации личности?

В каком направлении двигаться в индивидуальной психотерапии по мимо указанных выше? (у Романа зависимость от стимуляторов, есть специфика в отличие от опийной наркомании).

Супервизорский разбор. Во – первых, наличие 10 – летней зависимости от психоактивных веществ, а также других симптомов уже указывает на то, что уровень организации личности не может быть невротическим. У пациента пограничный уровень организации личности и сопутствующее пограничное и нарциссическое расстройство (диффузная идентичность, сепарационная тревога, обесценивание, вторичная выгода симптома и ряд других проявлений). Признаки антисоциальной личности сомнительны (пациент работает, нет криминальных проявлений по анамнезу). Супервизируемая, по понятным причинам, испытывает напряжение с таким пациентом, так как её опыт работы 3 года, а также отсутствует достаточная психодинамическая подготовка, которая не может обеспечить необходимый уровень терапии.

Без понимания сущности пограничного расстройства личности, специфики межличностных паттернов, сферы потребностей и особенностей эмоциональной регуляции весьма затруднительно строить работу с такими пациентами (учитывая интенсивные контрпереносные реакции). Стоило бы рекомендовать супервизанту подумать над непротиворечивой полноценной концептуализацией случая, из которой естественным образом появятся ясные указания на мишени психотерапии, те механизмы функционирования личности клиента, которые приводят к проблеме. А также определиться с собственными задачами по отношению к проблемам молодого чкловека.

Отсутствие четкого плана лечения может привести к тому, что у данного пациента при очередном рецидиве может значительно пострадать здоровье вплоть до летального исхода. Наличие 12-шаговой модели для такого пациента недостаточно. Мы порекомендовали супервизанту, чтобы он написал пациенту обратиться в институт личностных расстройств в Нью-Йорке и прошел сфокусированную на переносе терапию (18 месяцев как минимум) у одного из специалистов. В данном случае все специалисты обращали внимание на симптомы, а не на структуру личности. Матери также никто не предложил пройти личную терапию или участвовать в группе для «созависимых». Пациент каждый раз, возвращаясь в прежнюю дисфункциональную систему, не достигал ремиссии.

В клинической иллюстрации №24 (см. ниже) психотерапевт за 10 лет ни разу не была на супервизии, ее подход мог привести к ухудшению самочувствия юноши.

Супервизор смотрит глазами клиента/пациента! Супервизия – это «особое вмешательство».

объективные и субъективные ошибки

Объективные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации психотерапевта, а обусловлены несовершенством медицинских и психологических знаний, подготовкой психологов в вузе, объективной трудностью диагностики (атипичная форма заболевания), отсутствием достаточного времени для обследования, тяжелым состоянием пациента и др.

Субъективные ошибки зависят от личности психотерапевта, от степени его профессиональной подготовки, квалификации, практического опыта, прохождения супервизии. Многие психотерапевты и психо- логи, завершив обучение редко выходят «в свет» (конференции, семинары, супервизии) из своих кабинетов и – возникает остановка саморазвития, профессиональное выгорание.

Цель супервизии – превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта. Однако если супервизор обнаруживает личностную проблему, мешающую клинической работе, он должен помочь психотерапевту найти выход из тупика и (или) порекомендовать прохождение личной терапии, причем ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору. Такое направление необходимо во избежание двойственности (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. Терапевтические отношения, которым присуща некоторая доля зависимости, в особенности должны быть вне супервизии. Наиболее существенные отличия психотерапии от супервизии представлены в табл.1