Читать онлайн Этические принципы и современное развитие биомедицины
Публикуется по решению ученого совета ИНИОН РАН
© ИНИОН РАН, 2023
Предисловие
В 1970 г. американский специалист в области онкологии Ван Ренселлер Поттер (1911–2001) впервые ввел в научный оборот термин «биоэтика». Тем самым был дан импульс для развития новой научной дисциплины, направленной на решение проблем, связанных с новыми перспективами в развитии биомедицинской науки. В 1979 г. вышла работа Т. Бичампа и Дж. Чилдресса «Принципы биомедицинской этики», которая легла в основу современной теории биоэтики. В рамках биоэтики существуют исходные принципы, такие как уважение автономии, благодеяние, «не навреди», справедливость и ряд других, многие из которых восходят к древнегреческому врачу Гиппократу.
Биоэтика – это знание о том, как использовать информацию в целях выживания и развития человечества. Когда имеют место конкурирующие между собой пути решения проблемы и приоритеты не определены, биологическое знание дополняется ценностными суждениями. Под биоэтикой в «узком смысле» понимают биомедицинскую этику как прикладную дисциплину, как, например, этика бизнеса, этика окружающей среды и т. п. Вместе с тем, согласно «широкой» трактовке, биоэтика представляется исследованием социальных, медицинских, социально-правовых и экологических проблем, относящихся ко всей живой природе.
Биоэтику можно рассматривать в качестве этического контроля по отношению к биомедицинской практике и научным исследованиям. Не случайно представители фармацевтических компаний оказывают посильное сопротивление по отношению к биоэтическим исследованиям. Вместе с тем, уделяя пристальное внимание нормам поведения ученого в рамках научного исследования, последователи биоэтики могли бы большее внимание уделять изучению норм биоэтического исследования. Если принять во внимание биоэтические исследования на других континентах, как, например, в Африке, то встает необходимость расширения антропологического базиса принципализма. Последователи биоэтики должны принимать во внимание разнообразие и плюрализм культурных сообществ того или иного региона земного шара. Предмет биоэтики обогащается достижениями социальной, академической и научной культуры. Он расширяется за счет обращения представителей биоэтики к таким областям знания, как социология, антропология, политика, этнография, демография и др. Особое место в этом ряду занимает искусство. Поскольку представление о прекрасном составляет базис человеческого опыта, этот опыт способен внести существенный вклад как в развитие медицины, так и биоэтики.
В ранних публикациях Поттер рассматривал биоэтику в качестве моста между настоящим и будущим, природой и культурой, наукой и ценностями, человечеством и природой. Термин «мост» использовался в данном случае как метафора с целью формирования новой дисциплины. Зарождение термина «биоэтика» Поттер связывает с «эвристическим моментом». Этот момент ассоциируется с такими явлениями, как «новая идея», «инсайт», «план действий» или «экспериментальный подход». Все эти феномены носят подсознательный характер. «Эвристический момент» обладает следующими свойствами. Во-первых, это событие происходит неожиданно: его нельзя вызвать с помощью желания, нельзя предсказать. Во-вторых, «эвристический момент» сопровождается психологическим состоянием эйфории, чувством восторга. В-третьих, он может быть ошибочным: ученые не могут быть уверены, что «внутренняя экспертиза» научного результата дает все ответы на поставленные вопросы. Сопровождаемый эйфорией «эвристический момент» вызывает действие, последнее приводит к накоплению опыта, а опыт формирует мудрость. Согласно Поттеру, представителям биоэтики должны быть присущи такие качества, как смирение и ответственность. В своих рекомендациях им следует придерживаться реалистического понимания фактов и, сохраняя баланс между оптимистическими и пессимистическими оценками, осуществлять выполнимые задачи.
Позднее Поттер, стремясь расширить перспективы этой дисциплины, сформулировал понятие «глобальной биоэтики». «Глобальная биоэтика», согласно Поттеру, призвана интегрировать этические проблемы в контекст более широкого междисциплинарного синтеза. Биоэтику Поттер определял как новую «науку выживания», обладающую научным методом. Биоэтика – это мудрость, знание о том, как использовать знание в целях выживания и развития человечества. Когда имеют место конкурирующие между собой пути решения проблемы и приоритеты не определены, биологическое знание дополняется ценностными суждениями. «Глобальная биоэтика» – это результат междисциплинарного синтеза, преодолевающего границы между отдельными науками. Задача биоэтики, согласно Поттеру, суть не что иное, как спасение человечества. Основная причина того, что цивилизация находится в опасности, заключается в разобщении между собой наук о природе и о культуре. Это обстоятельство было отмечено Ч. П. Сноу в лекции «Две культуры» в 1959 г. По мнению Поттера, именно биоэтика призвана создать «мост» между естественными и гуманитарными науками. Исследование человеческой цивилизации следует дополнить антропологическим подходом. Суть этого подхода сводится к тому, что, если ученый стремится предвидеть социальное будущее, он должен выяснить, что может и что должно произойти в ситуации, контролируемой человеком. При этом необходимо обращаться к методам как естественных, так и гуманитарных дисциплин. «В эпоху, когда выживанию человечества угрожают такие факторы, как оружие массового уничтожения, возможность ядерной войны, опасность экологической катастрофы, потребность в позитивном видении будущего становится настоятельной необходимостью» [14].
Природа биоэтики
Биоэтика как научная дисциплина
Согласно К. Э. Малдонадо (профессор философии университета Эль Боске, Колумбия), биоэтика – это не моральная философия как базовая этика в том смысле, что существуют базовая наука и прикладная наука [19]. Современная биоэтика представляет собой «нормальную» науку в куновском смысле этого слова. Под «нормальной» наукой Т. Кун понимал дисциплину, в рамках которой оказывается упорное сопротивление по отношению к любого вида изменениям (новым парадигмам, революциям). «Нормальная» наука, согласно Куну, сводится к одному предложению: она «работает». Некоторые представители «нормальной» биоэтики как прикладной дисциплины также болезненно относятся по отношению к критике, ограничиваясь рамками классических текстов. По мнению К. Э. Малдонадо, некоторые последователи биоэтики дистанцируются от «нормальной» науки, которая имеет объект исследования, принадлежит к определенной традиции, обладает собственным языком и методом [19]. Своим происхождением биоэтика обязана случаям или фактам из практики биологических исследований или медицины.
В начале XXI в., подчеркивает Малдонадо, в кризисе находится не только биоэтика, но и медицина как система социального здравоохранения. Причинами этого кризиса могут быть разнообразные факторы, такие как рост влияния финансового капитала по отношению к целям социальной политики, увеличение средней продолжительности жизни населения развитых стран, «перевертывание» социальных пирамид в «информационном» обществе, успехи биологии и медицины, дающие надежду богатым людям выиграть еще одну жизнь. Указанный кризис является многомерным, поэтому не вызывает удивления обращение представителей биоэтики к междисциплинарным исследованиям. Возникает необходимость рассматривать биомедицинскую этику сквозь призму более широкого контекста системы здравоохранения. Таким образом, проблема биоэтики становится политической проблемой. Эпистемологические изменения в области биоэтики влекут за собой изменения во взглядах на происхождение этой дисциплины, трансформируют основные понятия и методы.
Проблема сводится к тому, может ли биоэтика стать новой дисциплиной с собственными методами, нормами, признанными текстами, программой. Как показывает история науки, дисциплина превращается в «иную», когда новая теория формируется как ответ на новые возникшие проблемы, что приводит к необходимости формирования новых языков и новых подходов. Иными словами, новая наука формируется вовсе не потому, что некоторые ученые стремятся к определенным переменам. «Однако до настоящего времени биоэтика остается дисциплиной, «закрытой изнутри» [19]. Биоэтику можно назвать дисциплиной «второго порядка», так же как в рамках логики существует логика «первого порядка» и логика «второго и выше порядка». Источниками биоэтики выступают такие дисциплины, как медицина, теология, философия и право. Некоторые философы относят биоэтику к социальной или политической этике. Представители биоэтики разрабатывают такие проблемы, как эвтаназия, права пациентов с ограниченными возможностями, права участников биомедицинских исследований в качестве испытуемых, информированное согласие, аборты, самоубийство с медицинской помощью, распределение медицинских ресурсов, этика окружающей среды и др.
К. Э. Малдонадо выделяет следующие концепции, касающиеся вопроса о происхождении биоэтики: 1) биоэтика берет начало как ответ на стремительный прогресс биомедицинских технологий; 2) биоэтика как ответ на радикальный культурный плюрализм; 3) биоэтика как активное социальное движение в рамках системы здравоохранения; 4) биоэтика как попытка предвидеть ближайшее социальное будущее; 5) истоки биоэтики – это клятва Гиппократа. То или иное видение биоэтики обусловлено определенными социальными мифами, тесно связанными с интересами определенных групп. Различают следующие три вида биоэтики: 1) философская биоэтика; 2) дескриптивная биоэтика; 3) нормативная политически ориентированная биоэтика. В настоящее время большее внимание уделяется нормативному, а не интерпретативному пониманию биоэтики. Окончательное решение в сфере биоэтических проблем формируется постепенно на основе консенсуса, обсуждения и компромиссов. Принципы и ценности в рамках биоэтики могут включать в себя категории эмпатии и понимания. Биоэтика может быть дополнена такими исследованиями, как: 1) антропология и культурология: 2) история и литература; 3) искусство и эстетика [19].
Мировой экономический кризис не может не оказывать влияние на науку и искусство. И наоборот, кризис в области науки, или в терминах Т. Куна «научная революция», во многом обусловливает события, имеющие место в окружающем мире. В условиях кризиса этические проблемы становятся вопросом «жизни и смерти». Вместе с тем дискуссии в области биоэтики нередко превращаются в «культурные войны». В этих войнах существенную роль играют такие факторы, как престиж, репутация личности, политика, идеология, образование и т. п. Иными словами, представители биоэтики не могут игнорировать социальный и политический контекст. Плюралистический мир порождает плюрализм биоэтики. Моральный плюрализм в данном контексте не только желателен, но и необходим. «Чтобы отвечать требованиям времени, биоэтика нуждается в «перезагрузке» [19].
Основные принципы и правила биоэтики
Составной частью биоэтики является, в частности, правило информированного согласия как естественное следствие принципа уважения автономии. Медицинские услуги традиционно оказывались в рамках системы, которая отличалась иерархической структурой и строго контролировалась. Как правило, врачи сообщали пациентам минимум информации относительно их диагноза, прогноза и предполагаемых методов лечения. Предполагалось, что пациенты призваны строго следовать предписаниям врача и не задавать лишних вопросов. Однако начиная с середины 1970-х годов положение в этой области несколько изменилось. Это изменение связано, в первую очередь, с признанием и распространением правила информированного согласия.
Благодаря этому правилу отношения между врачом и пациентом стали приобретать форму сотрудничества. По крайней мере, врачи стали предоставлять пациентам больший объем информации относительно выбора методов лечения и спрашивали согласие пациента на применение того или иного метода. Иными словами, полюс взаимодействия, по меньшей мере в теории, сместился от врача к пациенту. В последнее время в отношениях между врачом и пациентом наметились новые перспективы: люди, нуждающиеся в медицинской помощи, все чаще стали обращаться к Интернету.
Правило информированного согласия рассматривается в биоэтике как краеугольный камень в отношениях между врачом и пациентом. Ключевым элементом этого правила выступает то обстоятельство, что согласие пациента должно быть получено лишь после того, как ему будет предоставлена вся необходимая информация. Врач призван, таким образом, объяснить пациенту суть предстоящих медицинских мероприятий, чтобы пациент их понял. Недопустимо, чтобы объяснения врача сопровождались избыточной медицинской терминологией, недоступной или труднодоступной для пациента.
Вместе с тем, как показывают исследования, проводимые в разных странах, пациенты могут получать неадекватную информацию в силу неспособности понять смысл и значение тех или иных медицинских процедур. Медицинские работники могут поддаться искушению свести суть указанного правила к задаче получить письменное согласие пациента, вместо того чтобы стремиться объяснить пациенту непонятные для него моменты. У пациента нередко не хватает времени, чтобы осмыслить всю полученную от врача информацию. В условиях, когда представители медицинских учреждений не в полной мере соблюдают дух биоэтического правила, они будут скорее выполнять юридические требования, чем следовать принципу уважения автономии пациента. Следует помнить, что правило информированного согласия опирается на принцип автономии. Для того чтобы проследить правовые истоки правила информированного согласия, необходимо начать с защиты прав пациента в процессе получения им необходимых медицинских процедур. Эти права призваны сохранять целостность организма и здоровье пациента. В этой связи возникают следующие вопросы: «Какую роль могут играть моральные и правовые нормы в том, чтобы сохранялось уважение к воле пациентов? Как правильно претворить в жизнь идею информированного согласия?»
Необходимо учесть следующие условия и ограничения в применении этого правила. Во-первых, право может включить в себя идею информированного согласия, выраженную в определенных нормах, способствуя ее осуществлению. Во-вторых, учитывая последнее обстоятельство, суды могут изменить форму выражения согласия пациента, преодолев формалистские тенденции.